虹彩に血管が生える理由―血管新生緑内障は「網膜の酸欠」から始まる

血管新生緑内障（neovascular glaucoma：NVG）は、網膜が広い範囲で虚血に陥ることを出発点とする続発緑内障である。虚血網膜からは血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor：VEGF）が大量に産生され、これが硝子体から前房へ拡散して虹彩や隅角に新生血管を生じさせる。隅角の新生血管とそれに伴う線維血管膜が房水の流出路（線維柱帯）をふさぎ、さらに収縮して周辺虹彩前癒着（隅角閉塞）を形成するため、眼圧が著しく上昇する。 したがって本問は「網膜虚血を起こす疾患はどれか」と読み替えればよい。網膜虚血を起こす代表的疾患は、増殖糖尿病網膜症、網膜中心静脈閉塞症（特に虚血型）、眼虚血症候群（内頸動脈の高度狭窄・閉塞）の三つである。選択肢の中で網膜の血流障害・虚血を主病態とするのは網膜中心静脈閉塞症のみであり、他は炎症、変性、漿液性剝離、脈絡膜側の新生血管が主体で、網膜虚血は生じない。

血管新生緑内障の病態

網膜虚血 → VEGF産生亢進 → 虹彩ルベオーシス（瞳孔縁から始まることが多い）・隅角新生血管 → 線維血管膜による開放隅角期の眼圧上昇 → 膜の収縮による周辺虹彩前癒着（閉塞隅角期）→ 高度の眼圧上昇、という経過をたどる。進行すると難治性で、強い眼痛・頭痛・充血・角膜浮腫を伴い、失明に至ることもある。

主な原因疾患

・増殖糖尿病網膜症（最多） ・網膜中心静脈閉塞症（虚血型） ・眼虚血症候群（内頸動脈の高度狭窄・閉塞） ・そのほか網膜中心動脈閉塞症、長期間の網膜剝離、慢性ぶどう膜炎、眼内腫瘍などでも起こりうる。

治療

原因である網膜虚血に対する汎網膜光凝固（網膜の虚血部分を凝固して酸素需要を減らし、VEGF産生を抑える）が基本である。新生血管の退縮を早めるため抗VEGF薬の硝子体内注射を併用する。眼圧は点眼・内服の眼圧下降薬で管理し、コントロール不良例では線維柱帯切除術や緑内障チューブシャント手術を行う。

新生血管の部位による区別

網膜由来の新生血管（糖尿病網膜症、静脈閉塞症など）は網膜虚血に起因し、硝子体出血や血管新生緑内障の原因となる。一方、脈絡膜新生血管（加齢黄斑変性、強度近視など）は黄斑部の局所病変であり、血管新生緑内障とは結びつかない。