痩せた女性の「冷酒3合」―アルコール性脂肪肝は引き返せる段階か

所見の整理

・40歳の女性。軽度の全身倦怠感と易疲労感 ・5年前から冷酒を1日3合：日本酒1合（180mL、アルコール度数約15%）に含まれるエタノールはおよそ20〜22gであり、1日約60〜65gの純エタノールを5年間摂取していることになる。女性としてはかなりの大量飲酒である。 ・身長152cm、体重44kg（BMI約19）：肥満はなく、肥満による脂肪肝（代謝異常関連の脂肪性肝疾患）は考えにくい。 ・右肋骨弓下に肝を3cm触知、表面平滑で圧痛なし：肝腫大はあるが、肝表面の凹凸（肝硬変を示唆）や圧痛（アルコール性肝炎を示唆）はない。 ・AST 80U/L＞ALT 50U/L（AST/ALT比＞1）、γ-GTP 580U/Lと著明高値、総ビリルビンは正常 ・肝生検H-E染色：肝細胞内に大小の空胞状の脂肪滴が多数みられ、線維化や強い炎症細胞浸潤は目立たない。

診断へのプロセス

常習的な大量飲酒歴、γ-GTPの著明な上昇、ASTがALTより優位なトランスアミナーゼ上昇は、アルコール性肝障害の典型的な組み合わせである。アルコール性肝障害は、脂肪肝 → 肝線維症・アルコール性肝炎 → 肝硬変という経過をとりうる。本例は、黄疸・発熱・肝の圧痛・白血球増多といったアルコール性肝炎を示す所見がなく、肝表面は平滑で、組織では脂肪沈着が主体で線維化が乏しい。したがってアルコール性肝障害のなかで最も早い段階であるアルコール性脂肪肝と診断できる。

設問の考え方

アルコール性脂肪肝の病態（性差、自然経過、γ-GTPの推移、蓄積する脂質、可逆性）についての理解が問われている。ポイントは、脂肪肝の段階であれば禁酒によって検査値も組織も元に戻りうる（可逆的）が、飲酒を続ければ肝硬変へ進みうる、という点である。

アルコール性肝障害の病型と経過

・アルコール性脂肪肝：最も頻度が高く初期の病態。肝細胞に脂肪滴（主に大滴性）が沈着する。自覚症状に乏しく、肝腫大やγ-GTP上昇で見つかる。禁酒で可逆的に改善する。 ・アルコール性肝線維症：中心静脈周囲や肝細胞周囲の線維化が特徴で、炎症は乏しい。わが国で比較的多い病型とされる。 ・アルコール性肝炎：大量飲酒を契機に発症し、発熱、黄疸、肝の圧痛、白血球増多などを示す。組織では肝細胞の風船様腫大、Mallory-Denk体（アルコール硝子体）、好中球浸潤がみられる。重症型は予後不良である。 ・アルコール性肝硬変：肝全体に線維化と再生結節が形成された状態で、組織変化は不可逆的。肝細胞癌の発生母地となる。

アルコール性肝障害の検査所見の特徴

・γ-GTPの上昇：飲酒による酵素誘導を反映し、禁酒で速やかに低下する。 ・AST優位のトランスアミナーゼ上昇（AST/ALT比＞1）：アルコールがミトコンドリアを障害してミトコンドリア型ASTが逸脱しやすいこと、ALTの合成に必要なビタミンB6が欠乏しやすいことなどによる。 ・平均赤血球容積（MCV）の増大、IgAの上昇、中性脂肪や尿酸の上昇などもみられる。

飲酒量の目安

わが国のアルコール性肝障害の診断基準では、長期（通常5年以上）にわたり1日平均で純エタノール60g以上を飲む者を常習飲酒家としている。ただし女性やALDH2活性欠損者では、1日40g程度の飲酒でもアルコール性肝障害を起こしうるとされている。 純エタノール量（g）＝飲酒量（mL）×アルコール度数（%）/100×0.8（エタノールの比重）で求められる。日本酒1合（180mL、15%）では約22g、ビール中瓶1本（500mL、5%）では約20gとなる。

脂肪肝をきたすアルコール以外の原因

肥満、糖尿病、脂質異常症などの代謝異常（代謝異常関連の脂肪性肝疾患）、低栄養、薬物（副腎皮質ステロイドなど）、妊娠などがある。本例は痩せ型で、大量飲酒歴とγ-GTP高値が明らかなことから、アルコール性と判断できる。