硬い胃、たまる腹水、止まらない消費―スキルス胃癌が引き起こす腹膜播種とDIC

所見の整理

・32歳の若年女性。6か月前からの心窩部痛と、急激な体重減少 ・腹部膨隆と波動：大量の腹水の貯留 ・腹水：淡黄褐色、総蛋白4.0g/dL（高蛋白）→ 滲出性腹水 ・血算：Hb 9.8g/dLの貧血、血小板6万/μLと著明な減少 ・凝固：プロトロンビン時間（PT）70%と低下（凝固時間の延長を意味する）、フィブリノゲン100mg/dLと著減、FDP（フィブリン/フィブリノゲン分解産物）28μg/mLと著増 ・赤沈4mm/1時間：貧血があるのに亢進しておらず、むしろ遅い ・生化学：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.5g/dLで著明な低蛋白血症はない。LD上昇、CEA（腺癌で上昇しやすい腫瘍マーカー）が軽度上昇 ・上部消化管造影：胃壁が広範に硬く伸展不良となり、胃の内腔が狭小化した像で、スキルス胃癌（肉眼型4型、びまん浸潤型）に典型的な所見である。

診断へのプロセス

1．原疾患：若年女性の心窩部痛・体重減少に、上部消化管造影での胃のびまん性の壁硬化と内腔狭小化を合わせると、4型進行胃癌（スキルス胃癌）と考えられる。4型胃癌は若年女性にも比較的多く、粘膜表面の変化が乏しいまま粘膜下層以深を浸潤性に広がるため発見が遅れやすい。 2．腹水の原因：腹水の総蛋白が4.0g/dLと高く、滲出性腹水である。4型胃癌は漿膜に浸潤して腹腔内へ癌細胞をまき散らしやすく、腹膜播種による癌性腹膜炎で滲出性腹水が貯留したと考えるのが自然である。 3．凝固異常：血小板減少、PT延長、フィブリノゲン低下、FDP上昇がそろっており、凝固因子と血小板が消費され、同時に線溶が亢進した状態、すなわち播種性血管内凝固（DIC）である。胃癌（特に4型や骨髄転移を伴う例）は組織因子を放出して凝固系を活性化し、慢性的なDICを合併しやすい。赤沈の遅延は、赤血球の連銭形成を促すフィブリノゲンが消費されて減少したためと説明でき、DICを裏づける所見でもある。 以上から、本例は4型進行胃癌に腹膜播種（癌性腹膜炎）とDICを合併した状態と判断される。

胃癌の肉眼型分類（胃癌取扱い規約）

0型：表在型（早期胃癌の多くがこの型） 1型：腫瘤型 2型：潰瘍限局型 3型：潰瘍浸潤型 4型：びまん浸潤型（スキルス胃癌を含む） 5型：分類不能 4型胃癌は低分化腺癌や印環細胞癌が多く、粘膜下層以深を線維化を伴ってびまん性に浸潤する。胃壁が厚く硬くなり、造影では胃の伸展不良・内腔狭小化（進行するとleather bottle stomach：革袋状の胃）を示す。内視鏡では粘膜表面の変化が目立たず、生検で癌が検出されにくいことがある。若年者や女性にも比較的多く、腹膜播種をきたしやすく予後不良である。

胃癌の主な転移様式

・腹膜播種：癌性腹膜炎（滲出性腹水）、Schnitzler転移（ダグラス窩への播種で、直腸診で硬結として触れる）、Krukenberg腫瘍（卵巣転移） ・リンパ行性：Virchow転移（左鎖骨上窩リンパ節） ・血行性：肝転移が多い。骨髄転移を伴うとDICや白赤芽球症をきたしやすい。

腹水の性状による鑑別

・漏出性：蛋白濃度が低い（おおむね2.5g/dL未満）、比重1.015未満。原因は肝硬変、ネフローゼ症候群、うっ血性心不全など。 ・滲出性：蛋白濃度が高い（おおむね4.0g/dL以上）、比重1.018以上。原因は癌性腹膜炎、結核性腹膜炎、細菌性腹膜炎、膵炎など。 近年は、血清アルブミン濃度から腹水アルブミン濃度を引いた値（SAAG：血清-腹水アルブミン勾配）が1.1g/dL以上なら門脈圧亢進症による腹水、1.1g/dL未満なら癌性腹膜炎などそれ以外の原因、とする判定も広く用いられる。

DICの検査所見

・血小板数：減少（消費） ・PT：延長（凝固因子の消費） ・フィブリノゲン：低下（消費）。ただし感染症に伴うDICではフィブリノゲンが急性期反応で保たれることもある。 ・FDP、Dダイマー：上昇（線溶の亢進） ・アンチトロンビン：低下 基礎疾患としては悪性腫瘍（固形癌、急性前骨髄球性白血病など）、敗血症、産科合併症（常位胎盤早期剝離、羊水塞栓）、外傷・熱傷などが代表的である。固形癌に伴うDICは線溶優位となりやすく、出血症状を呈することがある。治療の基本は基礎疾患の治療であり、必要に応じて抗凝固療法や血小板・新鮮凍結血漿の補充を行う。

赤沈と凝固異常

赤沈はフィブリノゲンやγグロブリンが多いほど亢進し、少ないほど遅延する。貧血は赤沈を亢進させる方向に働くため、本例のように貧血があるのに赤沈が遅延している場合は、フィブリノゲンの低下（DICなど）や多血症などを考える手がかりとなる。