インスリンを止めたシックデイ―DKAの急性期に「今すぐ測るべき検査」と「後でよい検査」

所見の整理

・1型糖尿病でインスリン治療中の54歳男性が、発熱・咽頭痛という感染症（シックデイ）を契機に食欲低下・嘔気をきたし、2日前からインスリン注射を自己判断で中止している。 ・来院時の意識はJCSⅡ-20（刺激すれば開眼するが、刺激がなければ眠り込む程度の中等度意識障害）である。 ・呼吸数30/分の頻呼吸がある一方で、心音・呼吸音に異常はなく、肺炎などの呼吸器疾患による頻呼吸とは考えにくい。代謝性アシドーシスを呼吸で代償しようとする深く速い呼吸（Kussmaul呼吸）を示唆する。 ・舌の乾燥は脱水を示す。高血糖による浸透圧利尿に、嘔気・食欲低下による摂取不足が加わった状態である。 ・貧血・黄疸はなく、腹部所見も正常であり、肝性脳症など他の代謝性意識障害を積極的に疑う所見はない。 ・尿糖4＋、尿ケトン体3＋で、血糖は簡易測定器の測定上限（機種によるがおおむね500〜600mg/dL）を超えている。

診断へのプロセス

糖尿病患者の意識障害では、まず低血糖と高血糖を区別する。本例は血糖が測定上限を超えており、低血糖は否定できる。高血糖による意識障害には、糖尿病ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis：DKA）と高浸透圧高血糖状態（hyperosmolar hyperglycemic state：HHS）がある。1型糖尿病、インスリン中断、感染症という誘因、強いケトン尿、Kussmaul呼吸を思わせる頻呼吸がそろっており、DKAが最も考えられる。インスリンが欠乏すると、ブドウ糖を細胞内に取り込めないうえに脂肪分解が亢進し、肝臓で大量のケトン体（アセト酢酸、3-ヒドロキシ酪酸）がつくられて代謝性アシドーシスとなる。なお、先行する発熱があるため、髄膜炎・脳炎など中枢神経感染症などの合併も念頭には置いておく。

設問の考え方

DKAの初期診療で行う検査は、(1) 診断を確定し重症度を評価する検査（血糖、動脈血または静脈血ガス分析によるpH・HCO3-、血中ケトン体、アニオンギャップ）、(2) 輸液とインスリン治療の内容を決め、その効果と合併症を追跡する検査（電解質、BUN・クレアチニン、血漿浸透圧、血糖の頻回測定）、(3) 誘因を探す検査（血球数、CRP、培養、胸部X線、心電図など）に整理できる。この枠組みに当てはめると、治療方針に直ちに影響しない項目がどれかを判断できる。

DKAとHHSの比較

・DKA：1型糖尿病に多い（2型でも清涼飲料水ケトーシスやSGLT2阻害薬使用時に起こりうる）。インスリンの絶対的欠乏による。血糖は250mg/dL以上が目安だが、それほど高くない例もある。pH 7.30未満、HCO3- 18mEq/L未満、ケトン体強陽性、アニオンギャップ開大。Kussmaul呼吸、アセトン臭（果実様の呼気臭）、腹痛・嘔吐を伴いやすい。発症は数時間〜数日と比較的急である。 ・HHS：高齢の2型糖尿病に多い。インスリンの相対的欠乏による。血糖600mg/dL以上、血漿浸透圧320mOsm/kg以上、ケトン体は陰性〜軽度、pHは7.30以上に保たれることが多い。脱水がより高度で、数日〜数週かけて進行する。

DKAの誘因

インスリンの中断・減量、感染症、心筋梗塞・脳卒中・膵炎などの急性疾患、手術、ステロイドなどの薬剤、1型糖尿病の初発。本例は感染症（シックデイ）とインスリン自己中断が重なった典型例である。

シックデイ・ルール

発熱・下痢・嘔吐などで食事がとれないときでも、1型糖尿病では基礎インスリンを中止してはならない。ストレスホルモンで血糖はむしろ上がりやすいため、水分・糖質を補給しながら血糖と尿ケトン体を頻回に測定し、インスリン量を調整する。摂取できない場合や血糖・ケトンが高値を続ける場合は早めに医療機関を受診するよう、平時から患者に指導しておく。

DKAの初期治療の原則

(1) 生理食塩水による大量輸液で循環血液量を回復させる、(2) 速効型インスリンを少量持続静注する（0.1単位/kg/時程度）、(3) 血清Kを確認しながらKを補充する、(4) 血糖が下がってきたらブドウ糖を含む輸液に切り替え、ケトアシドーシスが是正されるまでインスリン投与を続ける、(5) 誘因を治療する。重炭酸ナトリウムの投与は高度のアシドーシス（pH 6.9〜7.0未満）以外では通常行わない。