検査より先に「話を聴く」―若年者の失神、診断の決め手は病歴にあり
第101回医師国家試験 D問題 第33問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，33と34の問いに答えよ。 25歳の男性。意識消失発作を主訴に来院した。 現病歴：受診日の早朝，車を運転中に便意を自覚した。排便したかったが，我慢をして運転を続けた。ガソリンスタンドに車を止めて，車外に一歩踏み出したところで，発汗を認めた。そして頭から血が引いてゆく感じがして気が遠くなり，その場にゆっくりと倒れ込んだ。数秒後に意識は戻り，怪我はなく，歩行することができた。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：身長170 cm，体重65 kg。体温36.5℃。呼吸数14/分。脈拍80/分，整。血圧100/80 mmHg。眼瞼結膜に貧血はない。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経学的に異常所見を認めない。
この患者の診断に最も有用なのはどれか。
- a.病歴
- b.身体診察
- c.血液検査
- d.胸部エックス線撮影
- e.頭部CT
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
失神とは、脳全体の一過性の血流低下による、急速に起こり短時間で自然に完全回復する意識消失です。原因は反射性（神経調節性）、起立性低血圧、心原性に大別され、排便の我慢や起立直後に発汗・血の気が引く感じを伴って起きた本例は、反射性失神（排便に関連した状況失神）の典型です。反射性失神では心臓や脳に器質的異常がないため検査所見は乏しく、誘因・体位・前駆症状・回復の仕方を聴き取る病歴が診断の決め手となります。初期評価は病歴・身体診察（起立時の血圧を含む）・12誘導心電図が基本で、頭部CTや血液検査は外傷や神経局所徴候、貧血などがなければ有用性は低くなります。運動中や臥位での失神、前駆症状のない失神、突然死の家族歴などは心原性失神を示す危険信号であり、病歴聴取はその見逃しを防ぐ意味でも欠かせません。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・25歳の男性で、既往歴に特記事項はない。 ・運転中に便意を催したが排便を我慢し、車を止めて車外に一歩踏み出した（立位になった）直後に発作が起きた。 ・意識を失う前に発汗があり、「頭から血が引いてゆく感じ」という前駆症状を自覚している。 ・ゆっくり崩れるように倒れ、数秒で意識が戻った。外傷はなく、すぐに歩くことができた。 ・来院時のバイタルサインは、脈拍80/分・整、血圧100/80 mmHg と大きな異常はない。貧血はなく、心音・呼吸音に異常はなく、神経学的異常所見もない。
失神かどうかの判断
失神とは、脳全体の血流が一時的に低下して起こる一過性の意識消失で、発症が急であり、持続が短く、介入なしに自然かつ完全に回復するものをいう。本例は数秒で自然に回復し、その後の神経学的異常もないため、失神と考えてよい。痙攣や発作後のもうろう状態の記載がないことから、てんかん発作は考えにくい。神経所見が正常で意識障害が遷延していないことから、脳血管障害も考えにくい。
失神の原因の推定
失神の原因は大きく、(1) 反射性（神経調節性）失神、(2) 起立性低血圧による失神、(3) 心原性失神（不整脈・器質的心疾患）に分けられる。本例は以下の点から、(1) の反射性失神、なかでも排便に関連した状況失神、あるいは血管迷走神経性失神が最も考えやすい。 ・排便を我慢する（いきみに似た胸腔・腹腔内圧の上昇、腸管の伸展による迷走神経刺激）という明らかな誘因がある。 ・立ち上がった直後に起きており、下肢への血液貯留で静脈還流量が急に減る状況が重なっている。 ・発汗や血の気が引く感じといった自律神経症状の前駆がある。 ・若年で基礎疾患がなく、心音・脈は正常である。 機序としては、迷走神経（副交感神経）の緊張が高まって徐脈（心抑制）と末梢血管の拡張（血管抑制）が起こり、そこに静脈還流の減少が加わって心拍出量と血圧が下がり、脳血流が一過性に不足したと考えられる。
設問の考え方
反射性失神では、心臓や脳に器質的な異常はない。そのため検査で特徴的な所見が出ることはほとんどなく、診断の根拠は「どのような状況で、どのような前駆症状を伴って起き、どう回復したか」という病歴になる。欧州心臓病学会（ESC）などの失神診療指針でも、初期評価（詳細な病歴聴取、身体診察、心電図）を重視しており、なかでも病歴聴取が診断に最も寄与するとされる。したがって、本例の診断に最も有用なのは病歴である。
選択肢考察
- ○a. 病歴
反射性失神の診断は、誘因（排便の我慢、排尿、咳、長時間の立位、痛み、恐怖など）、発作が起きたときの体位（立位で起きたか）、前駆症状（発汗、悪心、顔面蒼白、眼前暗黒感、血の気が引く感じ）、意識消失の持続時間、回復の仕方などの情報に基づいて行う。本例では「排便を我慢した後に立ち上がった直後」「発汗と血の気が引く感じが先行」「数秒で自然回復」という病歴だけで、反射性失神をほぼ推定できる。一方で、運動中や仰臥位での発作、前駆症状のない突然の発作、動悸の先行、突然死の家族歴などは心原性失神を示す危険な病歴であり、これらがないことを確かめる点でも病歴は重要である。
- ×b. 身体診察
身体診察は、心雑音（大動脈弁狭窄症や閉塞性肥大型心筋症など）、不整脈を疑う脈の不整、神経局所徴候、外傷の有無を確認し、器質的疾患を除外するために欠かせない。臥位から立位にしたときの血圧測定は、起立性低血圧の評価にも役立つ。しかし反射性失神では発作が治まった後の身体所見は正常であることが多い。本例でも異常はなく、身体診察そのものが診断の決め手になるわけではない。
- ×c. 血液検査
血液検査は、貧血（消化管出血など）、低血糖、電解質異常、脱水などを確認するのに役立つ。しかし反射性失神に特有の血液検査所見はない。本例は眼瞼結膜に貧血がなく、若年で既往歴もなく、状況からも出血や代謝異常を強く疑わせる所見はないため、診断に最も有用とはいえない。
- ×d. 胸部エックス線撮影
胸部エックス線撮影は、心拡大や肺うっ血など器質的心疾患の手がかりを得るのに使われる。しかし反射性失神では異常を示さない。本例は心音・呼吸音も正常であり、診断的な価値は低い。失神の初期評価でまず行うべき検査は、胸部エックス線撮影ではなく12誘導心電図である（QT延長、ブルガダ型心電図、房室ブロック、WPW症候群などの確認）。
- ×e. 頭部CT
頭部CTは、頭部外傷を伴った場合や、神経学的局所症状、持続する意識障害などがあり脳出血などの頭蓋内病変を疑う場合に行う。失神は脳全体の一過性の血流低下によって起こるため、原因が頭蓋内にあることはまれである。本例は外傷がなく神経学的にも正常なので、頭部CTで異常が見つかる可能性は低い。実際の診療では他疾患の除外目的で撮影されることもあるが、反射性失神の診断に最も有用な情報を与える検査ではない。
失神の分類
1. 反射性（神経調節性）失神：失神の原因として最も多い。 ・血管迷走神経性失神：長時間の立位、痛み、恐怖、採血、人混みや暑い環境などが誘因となる。発汗、悪心、顔面蒼白などの前駆症状を伴うことが多い。 ・状況失神：排尿、排便、咳嗽、嚥下、嘔吐、運動直後、食後など、特定の状況に伴って起こる。 ・頸動脈洞症候群：ネクタイを締める、首を回すなど、頸動脈洞への刺激で起こる。高齢男性に多い。 2. 起立性低血圧による失神：脱水や出血による循環血液量の減少、降圧薬・利尿薬などの薬剤、自律神経障害（糖尿病、パーキンソン病、多系統萎縮症など）が原因となる。 3. 心原性失神：不整脈（洞不全症候群、房室ブロック、心室頻拍、QT延長症候群、ブルガダ症候群など）や器質的心疾患（大動脈弁狭窄症、閉塞性肥大型心筋症、肺塞栓症、大動脈解離など）が原因となる。突然死につながるおそれがあり、最も予後が悪い。
反射性失神の機序
誘因をきっかけに迷走神経の活動が高まり交感神経の活動が抑えられると、徐脈（心抑制型）、血管拡張による血圧低下（血管抑制型）、またはその両方（混合型）が起こり、脳血流が低下する。立位では下肢に血液がたまって静脈還流が減るため、失神が起こりやすくなる。
失神の初期評価
病歴聴取、身体診察（臥位と立位での血圧測定を含む）、12誘導心電図が基本である。これで診断がつかず心原性が疑われる場合は、心エコー、ホルター心電図、植込み型ループ心電計などを追加する。反射性失神の確定診断が難しいときは、ヘッドアップティルト試験（傾斜台で体を起こし、血圧・心拍の反応をみる検査）を行うことがある。
危険な失神を示唆する所見
運動中や臥位での発作、前駆症状のない突然の発作、動悸の先行、器質的心疾患の既往、若年での突然死の家族歴、心電図異常などは心原性失神を疑う所見であり、入院のうえでの精査を考える。
POINT
・失神の原因として最も多いのは反射性（神経調節性）失神で、その診断は病歴聴取が中心となる。 ・誘因（排便・排尿・咳・長時間の立位・痛みなど）、発作時の体位、前駆症状（発汗・悪心・蒼白・血の気が引く感じ）、短時間での自然回復を聴き取る。 ・失神の初期評価は、病歴、身体診察（起立時の血圧を含む）、12誘導心電図の3点。 ・頭部CTや血液検査は、外傷・神経局所徴候・貧血などがなければ、失神の診断における有用性は低い。 ・運動中の失神、前駆症状のない失神、心疾患の既往、突然死の家族歴は心原性失神を疑い、精査する。