「昔の救急搬送」はどこに書く？―現病歴と既往歴を分ける一本の線
第101回医師国家試験 D問題 第31問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
35歳の女性。動悸を主訴に来院した。医療面接の一部を以下に示す。 医師 「それでは，2か月前から胸がどきどきするようになったのですね。最初のうちは仕事が忙しいせいかなと思っていたけれど，どきどきする感じは徐々に強くなっているということですね。またこの動悸はベッドに入ってからの方が強く感じるとおっしゃいましたね。食欲はあるのに，体重は2か月で2 kg減ってしまったということでよろしいですか」 患者 「そうです。歩いているときより寝室に行ってからの方が強いのです」 医師 「2か月前までにも，同じようなことはありましたか」 患者 「ありません。高校1年の時に体育館の集会で，呼吸が速くなって，手がしびれ，息が苦しくなって救急車で運ばれたことがあります」 医師 「お仕事を伺ってもよろしいですか」 患者 「営業の仕事です」 医師 「この2か月の間，どこか医療機関に行ってみましたか」 患者 「これまでは気のせいかなと思って，ほったらかしでした」
下線部を記載するのは診療録のどの項目か。
- a.現病歴
- b.既往歴
- c.生活歴
- d.システムレビュー
- e.解釈モデル
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
診療録の病歴は主訴・現病歴・既往歴・家族歴・生活歴・システムレビューなどに分けて記載し、現病歴か既往歴かは「今回の主訴の病態と関連があるか」で振り分けます。本問の高校時代の救急搬送は、過換気症候群が推察される一過性の発作で、患者自身も今回の動悸とは別の出来事として語っているため、既往歴に記載します。一方、過去の出来事でも今回の主訴と一連の病態であれば現病歴に含める点に注意が必要です。職業などは生活歴、症状に対する患者の考えは解釈モデル、器官系ごとの網羅的な症状確認はシステムレビューに当たります。安静時の動悸と食欲があるのに体重減少という経過からは甲状腺機能亢進症を想起すべきで、情報を正しく整理することが先入観による見逃しを防ぐ第一歩になります。
解答・解説
正解はbです
面接内容の整理
35歳の女性が2か月前から続く動悸を訴えている。動悸は徐々に増強し、歩行中より就床後（安静時）に強く自覚される。食欲は保たれているのに2か月で2 kgの体重減少がある。安静時にも持続する動悸、食欲があるのに体重が減るという組み合わせは、甲状腺機能亢進症（バセドウ病など）をまず考えさせる経過であり、ここまでが今回の主訴に直接かかわる情報である。
下線部の内容
下線部は「高校1年の時に体育館の集会で、呼吸が速くなって、手がしびれ、息が苦しくなって救急車で運ばれた」という約20年前の出来事である。若年女性に人の集まる場面で起こった頻呼吸・手のしびれ（低CO2血症によるテタニー様症状）・呼吸困難という組み合わせは、過換気症候群の典型像と推定される。
どの項目に記載するか
診療録の病歴は、主訴・現病歴・既往歴・家族歴・生活歴（社会歴）・システムレビューなどの項目に分けて記載する。振り分けの基準は「その情報が今回の主訴の発生・経過を説明するのに役立つかどうか」である。 本症例では、医師が「2か月前までに同じようなことはあったか」と尋ね、患者は「ありません」と答えたうえで高校時代のエピソードを付け加えている。患者自身が今回の動悸とは別の出来事として語っており、内容も一過性の過換気発作と推察され、2か月前から持続・増悪する動悸や体重減少とは病態的なつながりが乏しい。したがって、この情報は今回の病気の物語（現病歴）には組み込まず、過去に経験した病気・受診歴として既往歴に記載するのが適切である。 なお、たとえ過去の出来事であっても、今回の主訴と一連の病態（たとえば以前から同様の動悸発作を繰り返していた場合）であれば現病歴に含める。「過去のこと＝既往歴」と機械的に決めるのではなく、主訴との関連性で判断する点が本問の考えどころである。
選択肢考察
- ×a. 現病歴
現病歴は、主訴がいつ、どのように始まり、どう変化して受診に至ったかを時間の流れに沿って一つの物語としてまとめる項目である。本症例では「2か月前からの動悸」「徐々に増強」「就床後に強い」「食欲があるのに2 kgの体重減少」「医療機関は未受診」などが現病歴に該当する。下線部の高校時代のエピソードは、患者自身が同様の症状はなかったと答えたうえで語った別の出来事であり、過換気症候群と推察される一過性の発作で今回の動悸とは病態的な関連が薄いため、現病歴には含めない。
- ○b. 既往歴
既往歴は、患者がこれまでに経験した病気・けが・手術・入院・輸血・救急受診などの記録を記載する項目である。下線部は、高校1年時に頻呼吸・手のしびれ・呼吸困難をきたして救急搬送されたという過去の病的エピソードであり、今回の主訴とは別個の出来事（過換気症候群が推察される）である。したがって既往歴に記載するのが適切である。
- ×c. 生活歴
生活歴（社会歴）は、職業・就業状況、喫煙・飲酒、食習慣、運動、睡眠、家族構成や住環境、趣味、海外渡航歴など、患者の暮らしぶりや社会的背景を記録する項目である。本症例では「営業の仕事をしている」という情報が生活歴に当たる。下線部は過去の疾患エピソードであり、生活歴ではない。
- ×d. システムレビュー
システムレビュー（review of systems：ROS、系統的レビュー）は、全身状態・皮膚・頭頸部・呼吸器・循環器・消化器・泌尿生殖器・神経・精神などの器官系ごとに症状の有無を網羅的に確認し、現病歴や既往歴の聴取で漏れた重要な症状を拾い上げる手法およびその記録である。現在の症状の有無をチェックするもので、下線部のような過去の個別の病歴を記載する項目ではない。
- ×e. 解釈モデル
解釈モデルは、患者が自分の症状や病気をどのように理解し意味付けているか（原因は何だと思うか、どのくらい深刻と考えているか、何を心配し、何を期待しているか）を指す。本症例では「仕事が忙しいせいかなと思っていた」「気のせいかなと思ってほったらかしていた」という発言が解釈モデルに相当する。下線部は患者の考えではなく過去の出来事の事実なので、解釈モデルには当たらない。
診療録（病歴）の主な構成項目
・主訴（chief complaint）：受診の主な理由となった症状。できるだけ患者の言葉で簡潔に記す。 ・現病歴（present illness）：主訴の発症時期、発症様式、部位、性状、程度、経過、増悪・寛解因子、随伴症状、これまでの受診・治療歴など。OPQRST（Onset, Palliative/Provocative, Quality, Region/Radiation, Severity, Time course）などの枠組みで漏れなく聴取する。 ・既往歴（past history）：過去の疾患、手術、外傷、入院、輸血、アレルギー、予防接種、妊娠・出産歴など。 ・家族歴（family history）：血縁者の疾患や死因。遺伝性疾患や生活習慣病の評価に役立つ。 ・生活歴・社会歴（social history）：職業、喫煙・飲酒、嗜好、食事、運動、家族構成、住環境、渡航歴など。 ・服薬歴：常用薬、サプリメントなど。 ・システムレビュー：器官系ごとの症状の網羅的確認。
患者中心の医療面接の要素
患者の病い体験を理解するための枠組みとして、解釈モデルのほか、受療行動（なぜ今受診したか）、感情・心配、期待、生活への影響などがある。本症例の「仕事が忙しいせい」「気のせい」という捉え方や、2か月間受診しなかった行動も記録しておく価値がある。
本症例の臨床的な見立て
安静時にも強い動悸と、食欲亢進ぎみでの体重減少は、甲状腺中毒症（バセドウ病など）の代表的な症状である。そのほか発汗過多、暑がり、手指振戦、易疲労感、月経異常などの有無をシステムレビューで確認し、身体診察では頻脈、甲状腺腫、眼球突出などを評価する。 一方、下線部のエピソードは、心理的緊張などを契機に過呼吸が起こり、呼吸性アルカローシスにより血中イオン化カルシウムが低下して手指・口周囲のしびれ、テタニー様症状を生じる過換気症候群と考えられる。若年女性に多い。
POINT
・現病歴か既往歴かは「今回の主訴の病態と関連があるか」で振り分ける。 ・過去の出来事でも、今回の主訴と一連の病態なら現病歴に書く。 ・主訴と関連の乏しい過去の病気・救急受診歴は既往歴に書く。 ・職業・嗜好などは生活歴、症状に対する患者の考えは解釈モデル、器官系ごとの網羅的な症状確認はシステムレビュー。 ・安静時にも強い動悸＋食欲があるのに体重減少 → 甲状腺機能亢進症を想起する。