肺炎球菌性肺炎で隔離は要る？―すべての患者に共通する「手指衛生」という基本

所見の整理

・72歳男性、3日前からの発熱と湿性咳嗽（痰を伴う咳）。 ・基礎疾患として高血圧と糖尿病がある。糖尿病は好中球機能の低下などを介して感染症にかかりやすく、重症化しやすい背景因子である。 ・体温38.5℃、呼吸数24/分（成人の正常はおおむね12〜20/分であり頻呼吸）。 ・右下肺野でcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物を空気が通過する際の粗い断続性ラ音）を聴取する。 ・膿性痰のGram染色でグラム陽性双球菌（ランセット形の双球菌）を認める。

診断

発熱・膿性痰・局所の断続性ラ音から細菌性肺炎と考えられ、喀痰Gram染色でグラム陽性双球菌が見えることから、起炎菌は肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）と推定できる。肺炎球菌は市中肺炎の起炎菌として最も頻度が高い。

設問の考え方

問われているのは治療ではなく、入院後の院内感染対策である。感染対策は二段構えで考える。 1. 標準予防策（スタンダードプリコーション）：感染症の有無にかかわらず、すべての患者に適用する基本の対策。手指衛生が中心であり、血液・体液・分泌物・排泄物に触れるおそれがあるときに手袋・ガウン・サージカルマスク・ゴーグルなどを使用する。 2. 感染経路別予防策：標準予防策に上乗せして、病原体の伝播経路（空気・飛沫・接触）に応じて行う対策。 肺炎球菌は通常、健常者の鼻咽頭にも常在しうる菌であり、一般病棟での肺炎球菌性肺炎患者に対しては標準予防策で対応するのが原則である（施設内での伝播が疑われる場合などには飛沫予防策を追加することがある）。患者自身には咳エチケット（マスク着用など）を促す。空気予防策（陰圧個室、N95マスク）や接触予防策（ガウン・手袋の常時使用）は本症例では不要であり、全患者に共通する手指衛生が「必要な対応」となる。

標準予防策と感染経路別予防策

・標準予防策：すべての患者の血液、体液、分泌物（汗を除く）、排泄物、損傷した皮膚、粘膜は感染性があるものとして扱うという考え方。手指衛生、状況に応じた個人防護具（手袋・ガウン・マスク・ゴーグル）、咳エチケット、器材や環境の適切な処理、安全な注射手技などを含む。 ・空気予防策：飛沫核（5μm以下）が長時間空中を漂い広範囲に拡散する病原体が対象。結核、麻疹、水痘。陰圧個室、医療者はN95マスクを着用する。 ・飛沫予防策：咳・くしゃみなどによる飛沫（5μmより大きく、おおむね1〜2m以内に落下）で伝播する病原体が対象。インフルエンザ、風疹、流行性耳下腺炎、百日咳、マイコプラズマ、髄膜炎菌など。個室または患者間の距離の確保、医療者はサージカルマスクを着用する。 ・接触予防策：直接接触や汚染された物品を介して伝播する病原体が対象。MRSAなどの多剤耐性菌、C. difficile、ノロウイルスなどの感染性胃腸炎、疥癬など。手袋・ガウンの着用、器具の専用化を行う。

肺炎球菌性肺炎の要点

・市中肺炎の起炎菌として最多。高齢者、糖尿病、慢性心肺疾患、脾摘後などはリスクが高い。 ・喀痰Gram染色でグラム陽性の双球菌（莢膜のため周囲が抜けて見えることがある）。尿中肺炎球菌抗原検査が迅速診断に有用である。 ・典型的には大葉性肺炎の像をとり、さび色痰を伴うことがある。 ・治療はペニシリン系（アンピシリンなど）が基本で、重症度や耐性状況に応じてセフトリアキソンなどを用いる。 ・予防として65歳以上の高齢者などに肺炎球菌ワクチンの接種が推奨される。