初めての熱性けいれん―「何もしない」が正解になる理由

所見の整理

・8か月の乳児。午前中までは元気で哺乳も良好であり、午後に発熱に気付いた直後に全身性のけいれんが約3分間みられた。発熱・けいれんともに初めてである。 ・来院時の意識は清明で、けいれん後に意識障害が遷延していない。 ・体温38.6℃。咽頭に軽度の発赤があり、上気道炎などのウイルス感染に伴う発熱が考えやすい。鼓膜は正常で中耳炎は否定的である。 ・大泉門膨隆なし、項部硬直なし、Kernig徴候なしで、髄膜炎を示唆する所見はない。 ・血液検査・生化学検査に異常はなく、細菌感染による炎症反応の上昇や、低血糖・電解質異常などけいれんの原因となる代謝異常もみられない。

診断へのプロセス

乳幼児が38℃以上の発熱に伴ってけいれんを起こした場合、まず中枢神経感染症（髄膜炎・脳炎）、急性脳症、代謝異常（低血糖・低ナトリウム血症・低カルシウム血症など）を除外する必要がある。本例は意識清明で、髄膜刺激症状や大泉門膨隆がなく、検査値も正常であるため、これらは考えにくい。 そのうえで、けいれんが全身性で左右対称、持続が15分未満（約3分）、今回が初回で24時間以内の反復もないことから、熱性けいれんのうち「単純型熱性けいれん」と判断できる。

設問の考え方

単純型熱性けいれんは予後良好な病態であり、けいれんはすでに自然に止まっている。原因となっている発熱性疾患も軽症の上気道炎と考えられる。したがって、特別な治療を加える必要はなく、しばらく院内で全身状態・意識状態・けいれん再発の有無を観察し、問題がなければ家族に対応を指導して帰宅させる、というのが適切な方針となる。

熱性けいれんとは

主に生後6か月から5歳（60か月）までの乳幼児に起こる、通常38℃以上の発熱に伴う発作性疾患（けいれん性・非けいれん性を含む）で、髄膜炎などの中枢神経感染症、代謝異常、その他明らかな発作の原因がみられず、てんかんの既往もないものをいう。日本では小児の7〜10％程度が経験するとされ、欧米より頻度が高い。発熱の原因は上気道炎、突発性発疹（ヒトヘルペスウイルス6・7型感染）、インフルエンザなどのウイルス感染が多い。本例のように1歳前後の乳児で初めての高熱に伴う場合、突発性発疹の初期であることもしばしばある。

単純型と複雑型

次のいずれか一つ以上を満たすものを複雑型熱性けいれんとし、いずれも満たさないものを単純型とする。 ①焦点性発作（部分発作）の要素がある ②15分以上持続する ③一発熱機会（通常24時間以内）に複数回反復する 単純型は予後良好で、知的発達や運動発達への影響はない。

初期対応の流れ

・発作が続いていれば気道確保・酸素投与を行い、5分以上続く場合はジアゼパムやミダゾラムの静注などで止痙を図る。 ・発作が止まっていれば、意識の回復、神経学的異常の有無、髄膜刺激症状、大泉門膨隆などを確認する。 ・髄膜刺激症状、大泉門膨隆、意識障害の遷延などがあれば髄膜炎・脳炎・脳症を疑い、髄液検査や頭部画像検査を行う。全例に髄液検査・頭部CT・脳波検査を行う必要はない。 ・解熱薬は発熱による不快感の軽減には使えるが、熱性けいれんの再発予防効果は示されていない。

再発と予防

熱性けいれんの再発は約30％にみられる。再発の危険因子として、両親・同胞の熱性けいれんの家族歴、1歳未満での発症、発熱から発作までの時間が短い（おおむね1時間以内）、発作時の体温が39℃以下と比較的低い、などが知られる。本例は1歳未満の発症であり、再発しうることを家族に説明しておく必要がある。 発熱時のジアゼパム坐剤による予防投与は、15分以上の遷延性発作の既往がある場合や、危険因子を複数もち発作を反復する場合などに検討されるもので、単純型の初回例では通常行わない。

てんかんへの移行

熱性けいれん全体でのてんかん発症率は一般人口よりやや高い程度にとどまる。てんかん発症の危険因子には、発症前からの神経学的異常・発達遅滞、複雑型熱性けいれん、両親・同胞のてんかんの家族歴などがある。