夜中に5回のトイレ―前立腺のせいと決めつける前に「日誌」をつけよう

所見の整理

・77歳の男性で、就寝後に4〜5回排尿のために起きる夜間頻尿を訴えている。 ・高血圧で服薬中である（降圧薬の種類によっては夜間の尿量に影響する）。 ・直腸診で前立腺は軽度に腫大しているが、硬結はなく、前立腺癌を強く疑う所見はない。 ・尿検査で蛋白・糖・潜血はいずれも陰性、沈渣で赤血球・白血球もみられない。尿路感染症、糖尿病による浸透圧利尿、尿路の腫瘍や結石などを示唆する所見はない。

診断へのプロセス

夜間頻尿は「夜間に排尿のために1回以上起きなければならない」という症状であり、それ自体は診断名ではない。原因は大きく次の3つ（およびその組み合わせ）に分けて考える。 ①多尿・夜間多尿：1日の尿量そのものが多い（飲水過多、糖尿病、尿崩症など）、あるいは尿が夜間にかたよって作られる（加齢による尿濃縮能・抗利尿ホルモン分泌リズムの変化、心不全、下肢浮腫、睡眠時無呼吸症候群、利尿薬など）。 ②膀胱蓄尿障害：膀胱に尿をためられない（前立腺肥大症、過活動膀胱、残尿の増加、間質性膀胱炎など）。 ③睡眠障害：眠りが浅く目が覚めるたびに排尿に行く。 本例は前立腺が軽度に腫大しており前立腺肥大症の関与も考えられるが、高齢で高血圧治療中であることから夜間多尿の可能性も十分ある。前立腺の軽度腫大だけで夜間頻尿の原因と決めつけることはできない。

設問の考え方

原因によって対策はまったく異なる（夜間多尿なら飲水・生活指導や基礎疾患・薬剤の見直し、蓄尿障害なら前立腺肥大症や過活動膀胱の治療など）。したがって治療より先に、原因を見分けるための情報を集めることが必要である。その最も基本的で侵襲のない方法が、飲水と排尿の時刻・量を記録する排尿日誌（頻度・尿量記録）である。

夜間頻尿の定義と頻度

夜間頻尿は、夜間に排尿のために1回以上起きなければならないという訴えである。臨床的に生活の質や睡眠が損なわれ問題となるのは、おおむね2回以上の場合が多い。加齢とともに増加し、高齢者では最も多い下部尿路症状の一つで、夜間トイレに行く際の転倒・骨折の原因にもなる。

排尿日誌でわかること

・24時間尿量：体重あたり40 mL/kg/日を超えると多尿とされる。 ・夜間多尿指数（夜間尿量÷24時間尿量）：高齢者では33％を超えると夜間多尿とされる（若年者では20％超）。 ・1回排尿量・最大1回排尿量：少なければ膀胱蓄尿障害（前立腺肥大症、過活動膀胱など）を考える。 ・飲水の時刻・量：夕方以降の飲水過多やアルコール・カフェイン摂取などの生活習慣が把握できる。 通常は連続した数日間（少なくとも24時間以上、できれば2〜3日）記録してもらう。

原因別の主な対策

・多尿：糖尿病・尿崩症などの基礎疾患の検索と治療、過剰な飲水の是正。 ・夜間多尿：夕方以降の飲水・アルコール・カフェインの制限、夕方の下肢挙上や軽い運動（日中に下肢にたまった水分を就寝前に排出させる）、心不全・睡眠時無呼吸症候群など基礎疾患の治療、利尿薬の服用時刻の調整や降圧薬の見直し。男性の夜間多尿による夜間頻尿にはデスモプレシン（抗利尿ホルモン類似薬）も用いられるが、高齢者では低ナトリウム血症に注意する。 ・膀胱蓄尿障害：前立腺肥大症にはα1遮断薬、PDE5（ホスホジエステラーゼ5）阻害薬、5α還元酵素阻害薬など、過活動膀胱には抗コリン薬やβ3作動薬など。 ・睡眠障害：睡眠衛生指導、原因疾患の治療。

前立腺肥大症の初期評価

自覚症状の評価には国際前立腺症状スコア（IPSS）が用いられる。直腸診での硬結の有無、PSA（前立腺特異抗原）測定は前立腺癌との鑑別に、超音波での前立腺体積・残尿量測定、尿流測定は重症度評価に用いる。本例でもこれらの評価は並行して進めてよいが、夜間頻尿の原因を見分けるには排尿日誌が欠かせない。