離すのはどっちの指？―Allenテストは「穿刺しない側」の実力を試す検査

問われていること

術中の連続的な血圧測定（観血的動脈圧測定、いわゆる動脈ライン）のために橈骨動脈へカテーテルを留置する前に行う検査は、Allenテスト（正確には変法Allenテスト）である。本問はその手順のうち誤っているものを選ぶ問題である。

検査の目的と原理

手への動脈血は橈骨動脈と尺骨動脈の2本から供給され、両者は手掌で浅掌動脈弓・深掌動脈弓というループ状の吻合をつくっている。このため通常は、一方の動脈が閉塞しても他方から手全体に血液が行き渡る（側副血行）。 ところが、掌動脈弓の吻合が不完全な人もいる。そのような人で橈骨動脈にカテーテルを留置し、血栓・攣縮などで橈骨動脈が閉塞すると、母指側を中心に手指が虚血に陥り、最悪の場合は壊死する。 そこで穿刺前に「橈骨動脈が使えなくなったと仮定しても、尺骨動脈だけで手全体を灌流できるか」を確かめるのがこの検査の目的である。

正しい手順

①手を強く握らせ（あるいは握る・開くを繰り返させ）、手の中の血液を絞り出す。 ②その状態で橈骨動脈と尺骨動脈の両方を手首で圧迫し、手への血流を完全に止める。 ③圧迫を続けたまま手を開かせ、手掌が蒼白になっていることを確認する。 ④尺骨動脈の圧迫だけを解除する（橈骨動脈は圧迫したまま）。 ⑤手掌の色調が速やかに（おおむね5〜7秒以内）赤みを取り戻すかを確認する。 したがって、手順④で解除すべきなのは橈骨動脈ではなく尺骨動脈であり、④が誤りとなる。

手の動脈の解剖

・浅掌動脈弓：主に尺骨動脈からなり、橈骨動脈の浅掌枝が加わる。 ・深掌動脈弓：主に橈骨動脈からなり、尺骨動脈の深掌枝が加わる。 この2つのアーチから指への動脈が出るため、指は二重に血液供給を受けている。ただし吻合が不完全な例が一定の割合で存在する。

Allenテストの沿革と限界

本来のAllenテストは1929年、閉塞性血栓血管炎（Buerger病）などの手の動脈閉塞を評価する方法として報告された。現在、動脈穿刺・カテーテル留置前に行われているのは、片手ずつ評価する変法（modified Allen test）である。判定は色調の回復という主観に頼るため、偽陽性・偽陰性があり、異常と判定されても実際に虚血をきたすとは限らない。より客観的に評価したい場合には、パルスオキシメータの波形や指尖の容積脈波、ドプラ超音波で、橈骨動脈圧迫中の指の血流を確認する方法が用いられる。

観血的動脈圧測定（動脈ライン）

・目的：1拍ごとの連続的な血圧測定（大手術、循環動態が不安定な症例、昇圧薬使用中など）と、頻回の動脈血ガス分析のための採血。 ・第一選択は橈骨動脈で、表在性で穿刺・圧迫止血が容易であり、側副血行があるため虚血合併症が少ない。ほかに足背動脈、上腕動脈、大腿動脈なども用いられる。 ・合併症：血栓による動脈閉塞と末梢虚血、出血・血腫、感染、空気塞栓、神経損傷など。

動脈血採血・穿刺との関連

橈骨動脈から動脈血ガス分析のための採血を行う場合も、同じ理由でAllenテストによる側副血行の確認が勧められる。