眼底が見えないのは「通り道」の問題―片眼の視力低下を中間透光体から読み解く

正解はa, bです

選択肢考察

1. ○a.  白内障

   白内障は水晶体が混濁する疾患で、加齢性白内障が最も多い。混濁が高度になると光が網膜に届きにくくなり、視力が低下し、検眼鏡で眼底が透見できなくなる。眼鏡で矯正しても視力は改善しない。瞳孔の大きさや対光反射には影響しないため、瞳孔径に左右差がないことと矛盾しない。加齢性白内障は通常年単位でゆっくり進行するが、片眼の視力低下に患者が気づくのは、健眼を偶然閉じたときなどであることが多く、「1週前から」という自覚の経過とも両立する。62歳という年齢からも十分に考えられる。

2. ○b.  硝子体出血

   硝子体出血は、眼球内部を満たす透明なゲル状組織である硝子体の中に血液が流れ込んだ状態である。原因としては増殖糖尿病網膜症、網膜静脈分枝閉塞症などの網膜新生血管からの出血、網膜裂孔（後部硝子体剝離に伴う）、加齢黄斑変性、外傷などがある。出血が多いと急激な視力低下（飛蚊症から始まることもある）をきたし、眼底は透見できなくなる。瞳孔径には影響しない。本例の比較的急な経過、眼底透見不能、瞳孔正常という所見によく合う。眼底が見えない場合は、超音波Bモード検査で網膜剝離の合併の有無を確認する。

3. ×c.  外傷性視神経症

   外傷性視神経症は、顔面・眉毛部外側などへの打撲の衝撃が視神経管部に伝わり、視神経が損傷されて起こる。高度の視力低下をきたすが、障害されるのは視神経であり中間透光体は透明なので、眼底は透見できる（受傷直後の眼底は正常に見えることが多く、数週後に視神経乳頭が蒼白化する）。また、片眼の視神経障害は瞳孔の大きさには左右差を生じず、患眼に光を当てたときの反応が鈍くなる相対的求心性瞳孔障害（RAPD、Marcus Gunn瞳孔）を呈するのが特徴である。本例には外傷歴の記載もなく、眼底透見不能という所見を説明できない。

4. ×d.  網膜中心動脈閉塞症

   網膜中心動脈閉塞症は、網膜中心動脈が塞栓や血栓で閉塞し、突然の高度な片眼視力低下をきたす眼科救急疾患である。網膜の病変であり中間透光体は透明なため、眼底は観察でき、網膜の虚血による白濁（浮腫）と、黄斑部だけが赤く見える桜実紅斑（cherry-red spot）が特徴的所見となる。片眼の求心路障害であるため、瞳孔径の左右差ではなくRAPDを呈する。眼底が透見できない本例とは合わない。

5. ×e.  原発閉塞隅角緑内障

   原発閉塞隅角緑内障の急性発作（急性緑内障発作）では、隅角が閉塞して眼圧が急上昇し、角膜浮腫によって角膜が混濁するため、視力低下と眼底透見不能をきたしうる。しかし発作眼では瞳孔括約筋の虚血などにより瞳孔が中等度散大し、対光反射も減弱・消失するため、瞳孔径に左右差が生じる。さらに眼痛、頭痛、悪心・嘔吐、結膜（毛様）充血などの激しい症状を伴うのが典型である。瞳孔径に左右差がなく、痛みなどの記載もない本例には合わない。