皮疹と筋力低下の先に潜む2つの影―皮膚筋炎で見逃してはいけない合併症
第100回医師国家試験 F問題 第47問
国試問題にチャレンジ
56歳の女性。皮疹と筋力低下とを主訴に来院した。半年前から階段の昇降がつらくなり，しゃがみ立ちが困難になった。最近，上眼瞼に紫紅色の浮腫が，肘と膝関節との伸側に紅斑が出現した。半年間で5kg体重が減少した。身長161cm，体重37kg。体温37.6℃。脈拍80/分，整。血圧104/62mmHg。前額部，鼻唇溝，後頭部および後頸部に紅斑を認める。右頸部と両腋窩とに大豆大のリンパ節を触知する。心雑音はない。両側下肺野にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。徒手筋力テストで，頸筋3，両側の上下肢筋4。神経学的に異常所見はない。尿所見：蛋白（－），糖（－）。便潜血1＋。血液所見：赤沈25mm/1時間，赤血球366万，Hb 10.9g/dL，白血球6,200，血小板20万。血液生化学所見：空腹時血糖100mg/dL，尿素窒素10mg/dL，クレアチニン0.3mg/dL，AST 50U/L，ALT 32U/L，CK 148U/L（基準10～40）。免疫学所見：CRP 0.1mg/dL，抗核抗体80倍（基準20以下）。 この患者で予想される合併症はどれか。2つ選べ。
- a.感染症
- b.腎障害
- c.悪性腫瘍
- d.間質性肺炎
- e.中枢神経障害
対話形式の解説
ドクター
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近位筋・頸筋の筋力低下とCK上昇に、ヘリオトロープ疹やゴットロン徴候が加われば皮膚筋炎と診断できます。皮膚筋炎の予後を左右する二大合併症は間質性肺炎と悪性腫瘍で、fine cracklesは間質性肺炎、体重減少・貧血・便潜血陽性は消化管癌などの悪性腫瘍を疑う手がかりになります。腎障害や中枢神経障害はSLEなど他の膠原病で問題となるもので、感染症は主に治療に伴う副作用として考えます。筋炎特異自己抗体では、抗MDA5抗体が急速進行性間質性肺炎、抗TIF1-γ抗体が悪性腫瘍、抗ARS抗体が慢性間質性肺炎と関連します。診断をつけるだけでなく、その疾患に特有の合併症を先回りして検索する姿勢は、膠原病診療全体に通じる大切な考え方です。
解答・解説
正解はc, dです
所見の整理
・筋症状：半年前から階段昇降やしゃがみ立ちが困難で、徒手筋力テスト（MMT、0〜5の6段階で評価し5が正常）では頸筋3、四肢筋4と、頸部屈筋群と体幹に近い筋の筋力低下がある。神経学的には異常がなく、神経ではなく筋そのものの障害（ミオパチー）が考えられる。CK 148U/L（基準10〜40）と筋逸脱酵素が上昇し、AST 50U/L の軽度上昇も筋由来の可能性がある。 ・皮膚症状：上眼瞼の紫紅色の浮腫性紅斑はヘリオトロープ疹、肘・膝の伸側の紅斑はゴットロン徴候に相当し、いずれも皮膚筋炎に特徴的である。前額部・鼻唇溝の紅斑、後頭部から後頸部の紅斑（ショール徴候に近い分布）も、光線過敏を伴う皮膚筋炎の皮疹として矛盾しない。 ・肺：両側下肺野の fine crackles（捻髪音、ベルクロ・ラ音）は、間質性肺炎を示唆する所見である。 ・全身・その他：半年で5kgの体重減少（BMI 約14.3と高度のやせ）、微熱、頸部・腋窩リンパ節腫大、貧血（Hb 10.9g/dL）、便潜血陽性がある。炎症反応（CRP 0.1mg/dL）はほぼ陰性である。 ・抗核抗体 80倍と陽性で、自己免疫疾患を支持する。
診断へのプロセス
近位筋優位の筋力低下と CK 上昇に、ヘリオトロープ疹・ゴットロン徴候という特異的な皮疹が加わることから、皮膚筋炎（dermatomyositis：DM）と診断できる。CK の上昇が軽度にとどまるのは、体重 37kg と筋量が少ないことも影響していると考えられる。
設問への考え方
皮膚筋炎の生命予後を左右する二大合併症は、間質性肺炎と悪性腫瘍である。本例では、fine crackles が間質性肺炎を、便潜血陽性・貧血・体重減少・リンパ節腫大が消化管などの悪性腫瘍を疑わせる手がかりとして問題文に配置されている。したがって、胸部CT・呼吸機能検査・KL-6 などによる肺の評価と、上下部消化管内視鏡を含む全身の悪性腫瘍検索が必要になる。
選択肢考察
- ×a. 感染症
皮膚筋炎そのものが易感染性をきたすわけではない。感染症は、治療に用いる副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬の副作用として問題となる（ニューモシスチス肺炎、サイトメガロウイルス感染症など）。また、嚥下筋が障害されると誤嚥性肺炎を起こしうるが、本例では嚥下障害の記載はなく、未治療の現時点で予想される合併症としては適切でない。
- ×b. 腎障害
皮膚筋炎では腎障害はまれである。本例も尿蛋白陰性、クレアチニン 0.3mg/dL と腎機能に異常はない。膠原病で腎障害が問題となるのは、全身性エリテマトーデス（ループス腎炎）、全身性強皮症（強皮症腎クリーゼ）、血管炎（ANCA 関連血管炎など）などである。なお、筋が急激に大量壊死すると横紋筋融解に伴う急性腎障害が起こりうるが、本例の CK 値ではその可能性は低い。
- ○c. 悪性腫瘍
成人、特に40歳以上の皮膚筋炎では悪性腫瘍の合併頻度が高く、内臓悪性腫瘍に伴う皮膚病変（デルマドローム）の代表とされる。悪性腫瘍は皮膚筋炎の診断前後数年（とくに1〜3年以内）に見つかることが多い。日本では胃癌が多く、ほかに肺癌、大腸癌、乳癌、卵巣癌などが知られる。本例の便潜血陽性、貧血、体重減少、リンパ節腫大は消化管癌などの合併を疑わせる所見である。
- ○d. 間質性肺炎
間質性肺炎は皮膚筋炎・多発性筋炎で最も重要な臓器合併症であり、死因としても大きな割合を占める。本例の両側下肺野の fine crackles は間質性肺炎を示唆する。抗 ARS 抗体（抗 Jo-1 抗体など）陽性例では慢性の、抗 MDA5 抗体陽性例では急速進行性で致死的となりうる間質性肺炎を合併しやすい。
- ×e. 中枢神経障害
皮膚筋炎は筋と皮膚が主な標的であり、中枢神経障害は一般にみられない。本例でも神経学的異常所見はない。膠原病のうち中枢神経障害（痙攣、精神症状など）が問題となるのは、全身性エリテマトーデスの神経精神ループス（NPSLE）や、神経ベーチェット病などである。
皮膚筋炎・多発性筋炎の概要
自己免疫機序により骨格筋に炎症が起こる特発性炎症性筋疾患で、特徴的皮疹を伴うものを皮膚筋炎、伴わないものを多発性筋炎と呼ぶ。女性に多く、小児期と中高年の二峰性に発症する。 ・筋症状：左右対称の近位筋・頸部屈筋群の筋力低下。咽頭筋・食道上部の障害で嚥下障害をきたすことがある。筋痛を伴うこともある。 ・皮膚症状：ヘリオトロープ疹（上眼瞼の紫紅色浮腫性紅斑）、ゴットロン丘疹・徴候（手指関節背面の角化性丘疹、肘・膝伸側の紅斑）、V ネック徴候（前胸部）、ショール徴候（肩から上背部）、爪囲紅斑、機械工の手（mechanic's hand：手指側面の角化・亀裂）など。 ・検査：CK・アルドラーゼ・ミオグロビンなどの筋原性酵素上昇、筋電図で筋原性変化、MRI の STIR 像で筋の炎症による高信号、筋生検で炎症細胞浸潤（皮膚筋炎では筋束周辺の萎縮が特徴的）。 ・治療：副腎皮質ステロイドが基本で、免疫抑制薬（タクロリムス、シクロスポリン、メトトレキサート、アザチオプリンなど）や免疫グロブリン大量静注療法を併用する。悪性腫瘍合併例では腫瘍の治療で筋炎が改善することがある。
筋炎特異自己抗体と臨床像
・抗 ARS 抗体（抗 Jo-1 抗体など）：間質性肺炎、多関節炎、機械工の手、発熱、レイノー現象を伴う抗 ARS 抗体症候群。 ・抗 MDA5 抗体：筋症状が乏しい皮膚筋炎（clinically amyopathic DM）に多く、急速進行性間質性肺炎を合併し予後不良。 ・抗 TIF1-γ 抗体：成人例で悪性腫瘍合併が多い。 ・抗 Mi-2 抗体：典型的な皮膚症状を伴う皮膚筋炎。治療反応性がよく、悪性腫瘍や間質性肺炎は少ない。 ・抗 SRP 抗体、抗 HMGCR 抗体：免疫介在性壊死性ミオパチーに関連。
その他の合併症
心筋炎・不整脈などの心病変、嚥下障害と誤嚥性肺炎、小児例での皮下石灰化などがある。
POINT
・近位筋・頸筋の筋力低下＋CK 上昇＋ヘリオトロープ疹・ゴットロン徴候 → 皮膚筋炎。 ・皮膚筋炎の予後を左右する合併症は、間質性肺炎と悪性腫瘍の2つ。 ・fine crackles → 間質性肺炎を評価（胸部CT、KL-6 など）。 ・中高年の皮膚筋炎では悪性腫瘍（日本では胃癌が多い）を必ず検索する。便潜血陽性・体重減少・貧血は手がかり。 ・抗 MDA5 抗体 → 急速進行性間質性肺炎、抗 TIF1-γ 抗体 → 悪性腫瘍、抗 ARS 抗体 → 慢性間質性肺炎。 ・腎障害・中枢神経障害は皮膚筋炎ではまれ（SLE を想起する所見）。