洗顔中の突然の片麻痺―「突発完成」と「皮質症状」が告げる脳塞栓症

所見の整理

・66歳男性。起床後の洗顔中という活動時に、前ぶれなく突然右半身の脱力が出現し転倒した（発症様式は「突発完成型」）。 ・意識はJCS I-1（ほぼ清明だが今ひとつはっきりしない）と軽度の障害にとどまる。 ・脈拍84/分・整、血圧154/90mmHg。頸部血管雑音なし。 ・神経所見：左への共同偏視、右片麻痺、失語。 ・発症1.5時間後の頭部単純CT。

病巣の局在

失語は言語の優位半球（右利きのほぼ全例、左利きでも多くは左半球）の大脳皮質の障害で生じる。右片麻痺も左半球の障害で説明できる。大脳の前頭眼野は眼球を反対側へ向ける働きをもつため、一側の前頭眼野が破壊されると対側への注視ができなくなり、眼球は病巣側を向く。したがって「左への共同偏視」は左大脳半球の病変と合致する。以上より、病巣は左大脳半球の皮質を含む広い範囲、すなわち左中大脳動脈（MCA）の皮質枝を含む灌流域と推定される。

出血か梗塞か

突然発症の局所神経症状は脳血管障害を強く示唆する。CTでは脳内・脳室内・くも膜下腔・硬膜下のいずれにも高吸収域（新鮮な出血）はみられず、出血性疾患は否定的である。一方、発症1.5時間の時点で、左半球（画像の向かって右側）に、島皮質の不明瞭化（insular ribbon sign）、レンズ核の輪郭の不鮮明化、皮髄境界の不明瞭化、脳溝の狭小化といった所見がみられる。これらはearly CT signと呼ばれる超急性期脳梗塞の所見で、左MCA領域の虚血性変化を示す。

病型の推定

脳梗塞の中でも、①活動中に突然発症し短時間で症状が完成していること、②失語・共同偏視といった皮質症状を伴う広範な梗塞であること、③頸部血管雑音がなく頸動脈のアテローム性狭窄を示唆する所見がないこと、から、心臓などにできた血栓が流れて脳動脈を急に閉塞する脳塞栓症（特に心原性脳塞栓症）が最も考えられる。来院時の脈は整であるが、発作性心房細動では受診時に洞調律に戻っていることがあり、脈が整であることは心原性塞栓を否定する根拠にならない。心電図モニター・ホルター心電図、心エコー（経胸壁・経食道）による塞栓源の検索が必要である。

設問への考え方

「突然発症＋皮質症状（失語・共同偏視）＋CTで出血なし・early CT signあり」の組み合わせから脳塞栓症を選ぶ。

脳梗塞の臨床病型（NINDS分類に基づく）

・心原性脳塞栓症：心房細動、リウマチ性弁膜症、人工弁、急性心筋梗塞後の壁在血栓、感染性心内膜炎などが塞栓源。活動時に突発完成し、皮質を含む広範な梗塞となりやすい。再開通に伴い出血性梗塞をきたしやすい。 ・アテローム血栓性脳梗塞：頸動脈・主幹動脈の粥状硬化による狭窄・閉塞。安静時（睡眠中など）発症が多く、階段状に進行したり、一過性脳虚血発作（TIA）が先行したりすることがある。頸部血管雑音が手がかりになる。 ・ラクナ梗塞：穿通枝の閉塞による深部の小梗塞（15mm未満）。高血圧が最大の危険因子。皮質症状・意識障害を欠く。

early CT sign（超急性期脳梗塞のCT所見）

・レンズ核の輪郭の不明瞭化 ・島皮質の不明瞭化（insular ribbon sign の消失） ・皮髄境界の不明瞭化 ・脳溝の消失（脳浮腫による） ・hyperdense MCA sign（血栓で閉塞したMCAが高吸収に見える） 発症数時間以内のCTでは明らかな低吸収域はまだ出現しないことが多く、これらの微妙な変化を読み取ることが重要である。範囲の評価にはASPECTS（MCA領域を10区域に分けて減点する方法）が用いられる。拡散強調MRIはさらに早期から虚血を高信号として描出できる。

共同偏視の向き

・大脳半球（テント上）の破壊性病変：病巣側を向く（麻痺側と反対側を見る）。 ・橋の病変：病巣と反対側を向く（麻痺側を見る）。 ・てんかん発作などの刺激性病変：病巣と反対側を向く。 ・視床出血：内下方を向く（鼻先をにらむ）。

急性期治療の概略

発症から4.5時間以内で適応を満たせば、遺伝子組換え組織型プラスミノゲン・アクチベーター（rt-PA、アルテプラーゼ）の静注療法を行う。主幹動脈閉塞例では、血栓回収療法（機械的血栓回収）が適応となる。心原性脳塞栓症の再発予防には抗凝固療法（ワルファリンや直接経口抗凝固薬〔DOAC〕）を用いる。本例は発症1.5時間であり、いずれの治療も時間的には検討可能な段階である。