扁桃摘出の2週後に続く熱―残存短絡が招く感染性心内膜炎を「2本柱」で診断する

所見の整理

・基礎疾患：1歳時に心室中隔欠損症（VSD）の根治術を受けたが、残存短絡がある。短絡部を通る高速の血流ジェットが心内膜を傷つけるため、感染性心内膜炎（IE）の高リスク状態である。 ・誘因：2週前の扁桃摘出術。口腔・咽頭の処置では、常在菌である緑色レンサ球菌（viridans streptococci）などが一過性に血中へ入る（菌血症）。 ・経過：5日前から夕方に39℃以上となる発熱が続き、食思不振・嘔気を伴う。 ・身体所見：四肢の点状出血（塞栓や血管炎による血管現象）、胸骨左縁第3肋間の全収縮期雑音（残存VSDによるもの）、肝腫大と脾腫。 ・検査所見：赤沈亢進、軽度の貧血、白血球増多と桿状核球増加（核の左方移動）、CRP高値、血小板は軽度低下。

診断のプロセス

「心疾患という素地」＋「菌血症を起こしうる処置」＋「遷延する発熱」＋「点状出血などの血管現象」＋「脾腫」＋「強い炎症反応と貧血」がそろっており、感染性心内膜炎を強く疑う。脾腫はIEの持続する感染・免疫反応を反映し、肝腫大はうっ血（心不全）の可能性も考えておく。

設問の考え方

IEの診断は修正Duke診断基準などで行われ、その2本柱（大基準）は「血液培養で原因菌を証明すること」と「心エコー検査で心内膜病変（疣贅、弁輪部膿瘍、新たな弁逆流など）を証明すること」である。したがって診断に必要な検査は血液培養と心エコー検査である。血液培養は抗菌薬を開始する前に採取しなければならない。カテーテル検査は診断に不要なだけでなく、疣贅を遊離させる危険もある。

感染性心内膜炎（IE）の概要

弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌などの病原体が付着して疣贅をつくり、菌血症、塞栓症、弁破壊による心不全などを起こす全身性の感染症である。 ・素地となる心疾患：先天性心疾患（VSD、動脈管開存症、ファロー四徴症など）、弁膜症、人工弁置換後、IEの既往など。短絡や狭窄により生じる高速の乱流ジェットが心内膜を傷つけ、そこに血小板・フィブリンが沈着し、菌血症時に菌が付着する。なお単独の心房中隔欠損症（二次孔型）は短絡血流の速度が低くリスクは低い。 ・誘因：抜歯などの歯科処置、扁桃摘出など口腔・咽頭の処置（緑色レンサ球菌）、泌尿器・消化器の処置（腸球菌）、カテーテル留置や静注薬物使用（黄色ブドウ球菌）。

臨床所見

・発熱（最も多い）、倦怠感、食思不振、体重減少 ・心雑音の出現・変化、心不全 ・血管現象：主要動脈塞栓、敗血症性肺梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、結膜出血、Janeway病変（手掌・足底の無痛性の出血斑） ・免疫学的現象：Osler結節（指趾先端の有痛性結節）、Roth斑（眼底の中心部が白い出血斑）、糸球体腎炎、リウマトイド因子陽性 ・その他：脾腫、爪下線状出血、点状出血、貧血、赤沈亢進、CRP上昇

修正Duke診断基準の骨子

・大基準：①典型的な原因菌が血液培養で繰り返し検出される　②心エコーで疣贅・膿瘍・人工弁の新たな部分的離開などを認める、または新たな弁逆流 ・小基準：素因となる心疾患や静注薬物使用、38℃以上の発熱、血管現象、免疫学的現象、大基準を満たさない微生物学的所見 ・確診：大基準2つ、大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つ （2023年には画像検査などを拡充したDuke-ISCVID基準も提唱されている）

治療と予防

原因菌に応じた殺菌的抗菌薬を高用量・長期間（通常4〜6週）静注する。心不全の進行、制御困難な感染、大きな可動性疣贅による塞栓リスクなどでは外科治療を検討する。人工弁置換後、IEの既往、チアノーゼ性先天性心疾患、パッチ近傍に残存短絡のある修復後先天性心疾患などの高リスク例では、歯科処置前に抗菌薬の予防投与（アモキシシリン内服など）が推奨される。