出血の上を走る網膜血管―「深さ」で見抜く脈絡膜新生血管

所見の整理

・62歳男性、片眼（左眼）のみの症状。 ・2週前から変視症（物がゆがんで見える）が先行し、5日前から視力が急に低下した。左眼視力は0.04で、眼鏡でも矯正できない。 ・眼底写真では、黄斑部を中心とする後極部に広い出血がみられる。出血巣の表面を網膜血管が途切れずに走行しており、その血管をたどることができる。視神経乳頭には明らかな異常はない。

診断のプロセス

変視症は、黄斑部の網膜が下から持ち上げられたり（網膜下の液体・出血）、網膜が変形したりして視細胞の配列が乱れることで生じる、黄斑疾患に特徴的な症状である。高齢者で変視症に続いて急激な視力低下をきたし、黄斑部に網膜下出血があれば、滲出型（新生血管型）加齢黄斑変性（AMD）をまず考える。日本人男性では、その特殊型であるポリープ状脈絡膜血管症も多く、大きな網膜下出血を起こしやすい。

設問の考え方：出血の深さを読む

眼底出血の原因血管を推定するには「出血がどの層にあるか」に注目する。網膜血管は網膜の内層（硝子体側）を走っているため、 ・出血が網膜血管より手前（硝子体側）や網膜内にあれば、網膜血管は出血に隠れて見えなくなる → 網膜血管由来の出血を考える。 ・出血の上を網膜血管がはっきり横切っていれば、出血は網膜血管より深い層（網膜下や網膜色素上皮下）にある → 網膜の外側にある脈絡膜由来の出血を考える。 本例は後者であり、網膜外層より深い層の出血、すなわち脈絡膜から網膜下へ侵入した脈絡膜新生血管からの出血と判断できる。

網膜・脈絡膜の層構造と出血の見え方

眼底を硝子体側から見ると、内境界膜 → 網膜内層（神経線維層・網膜血管）→ 網膜外層（視細胞）→ 網膜色素上皮 → Bruch膜 → 脈絡膜の順に並ぶ。 ・網膜前出血（網膜と硝子体の間）：境界が明瞭で、下方に水平線（ニボー）をつくる舟状の出血。網膜血管を覆い隠す。 ・網膜表層の出血（神経線維層）：線状・火炎状出血。高血圧網膜症や網膜静脈閉塞症で多い。 ・網膜深層の出血：点状・しみ状出血。糖尿病網膜症で多い。 ・網膜下出血：暗赤色で広がり、網膜血管が出血の上を走行して見える。 ・網膜色素上皮下出血：さらに暗く、黒褐色〜暗緑色に見えることがある。

加齢黄斑変性（AMD）

・加齢に伴い黄斑部が障害される疾患で、先進国の中途失明の主要な原因の一つである。危険因子は加齢、喫煙、遺伝的素因、男性（日本）など。 ・滲出型（新生血管型）：脈絡膜新生血管が生じて滲出・出血を起こし、比較的急速に視力が低下する。日本人では特殊型としてポリープ状脈絡膜血管症が多い。 ・萎縮型：網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管が徐々に萎縮し、ゆっくり進行する。 ・症状：変視症、中心暗点、視力低下。Amsler（アムスラー）チャートで変視や暗点を自己チェックできる。 ・検査：眼底検査、光干渉断層計（OCT：網膜の断面を観察し、網膜下液や新生血管の位置を評価）、フルオレセイン蛍光眼底造影、インドシアニングリーン蛍光眼底造影（脈絡膜血管やポリープ状病巣の描出に優れる）。 ・治療（滲出型）：抗VEGF薬の硝子体内注射が第一選択である。ポリープ状脈絡膜血管症などには光線力学的療法（PDT）を併用することがある。黄斑下の大量出血には、ガス注入による出血移動術などが行われることもある。萎縮型には確立した治療が少なく、禁煙やサプリメント（抗酸化ビタミン・亜鉛など）による進行予防が中心となる。