眠れないのではなく「息ができない」―睡眠時無呼吸に睡眠薬が禁物な理由

所見の整理

・54歳男性。日中の強い眠気、倦怠感があり、運転中に居眠りしそうになる。 ・妻から、睡眠中の大きないびきと、時々呼吸が止まることを指摘されている。 ・身長165cm、体重92kgで、BMIは約33.8（92÷1.65²）と高度の肥満である。 ・飲酒量は毎日ビール500mL缶を5缶で、純アルコールに換算すると約100g/日（2,500mL×5％×0.8）に達する多量飲酒である。 ・血圧142/96mmHg、空腹時血糖132mg/dL、HDLコレステロール38mg/dL、トリグリセリド196mg/dLと、高血圧・高血糖・脂質異常がそろい、メタボリックシンドロームを疑わせる。γ-GTPとALTの上昇は、飲酒や脂肪肝による肝障害を示唆する。

診断へのプロセス

「いびき」「睡眠中の無呼吸の目撃」「日中の過度の眠気」の三つがそろい、肥満・多量飲酒・中年男性という危険因子を持つことから、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea syndrome：OSAS）がまず疑われる。肥満では咽頭周囲に脂肪が沈着し、睡眠中に筋が弛緩すると上気道が狭くなって閉塞する。無呼吸のたびに低酸素と覚醒反応が繰り返されるため、熟睡できず日中に強い眠気が生じる。また交感神経の緊張が繰り返され、高血圧や耐糖能異常、心血管疾患を合併しやすい。

設問の考え方

「適切でないもの」を一つ選ぶ問題である。OSASの疑い例に対しては、①確定診断のための検査、②事故防止のための安全指導、③危険因子（肥満、飲酒）の是正が適切な対応となる。一方、上気道の筋緊張や呼吸中枢の働きを低下させて無呼吸を悪化させる対応は避けなければならない。睡眠薬の内服がこれにあたる。

睡眠時無呼吸症候群（SAS）の分類

・閉塞性（OSA）：上気道の閉塞によるもので大部分を占める。呼吸努力（胸腹部の動き）はあるのに気流が止まる。 ・中枢性（CSA）：呼吸中枢からの指令が途絶えるもので、呼吸努力そのものが消える。心不全に伴うCheyne-Stokes呼吸などでみられる。

定義と重症度

・無呼吸：口鼻の気流が10秒以上停止した状態。低呼吸：気流が一定以上低下し、SpO2の低下や覚醒反応を伴う状態。 ・AHI（無呼吸・低呼吸指数）で重症度を分ける：5以上15未満が軽症、15以上30未満が中等症、30以上が重症。 ・日中の眠気などの症状を伴いAHIが5以上、または症状がなくてもAHIが15以上であれば閉塞性睡眠時無呼吸と診断する。

症状・合併症

・睡眠中：大きないびき、無呼吸の目撃、窒息感による覚醒、夜間頻尿。 ・日中：過度の眠気、起床時の頭痛、集中力低下、倦怠感。 ・合併症：高血圧（特に治療抵抗性高血圧）、不整脈（心房細動など）、虚血性心疾患、脳卒中、心不全、糖尿病、脂質異常症。交通事故・労働災害のリスクも高い。

治療

・生活習慣の改善：減量、禁酒（特に就寝前の飲酒を避ける）、禁煙、睡眠薬や鎮静薬の中止、側臥位での睡眠。 ・持続陽圧呼吸療法（CPAP）：鼻マスクから一定の陽圧を送り、上気道を内側から広げて閉塞を防ぐ。中等症〜重症の標準治療である。 ・口腔内装置（マウスピース）：下顎を前に出して気道を広げる。軽症〜中等症に用いる。 ・外科治療：扁桃肥大やアデノイド肥大など解剖学的な原因が明らかな場合に考慮する（小児ではアデノイド・扁桃摘出術が第一選択）。

評価方法

・簡易検査（携帯型の睡眠モニター）で気流とSpO2を自宅で測定してスクリーニングし、ポリソムノグラフィで確定する流れが一般的である。 ・日中の眠気の評価にはEpworth眠気尺度（ESS）が用いられる。