症状のない不整脈が教えてくれること―心房細動を見たら甲状腺を疑え

所見の整理

・58歳男性、高血圧で通院中。自覚症状はなく、診察で不整脈を指摘された。 ・脈拍84/分で不整。血圧142/90mmHgと軽度高値。BMIは約26（70÷1.63²）で軽度の肥満。 ・貧血なし、頸部の視診・触診で異常なし（甲状腺腫大は明らかでない）。心尖拍動は左鎖骨中線上第5肋間で、明らかな心拡大を示唆しない。呼吸音は正常で心不全徴候もない。 ・心電図：P波がなく、基線に細かく不規則な揺れ（f波：細動波）がみられ、R-R間隔が全く不規則（絶対性不整脈）であることから、心房細動（atrial fibrillation：AF）と判断する。

診断へのプロセス

心房細動を新たに見つけたときは、心電図診断で終わらず、「なぜ心房細動が起きたか」（基礎疾患・誘因）と「塞栓症のリスクはどうか」を評価する。心房細動の主な背景として、高血圧、弁膜症（特に僧帽弁狭窄症）、心不全、虚血性心疾患、心筋症、加齢、飲酒、睡眠時無呼吸、肥満、そして甲状腺機能亢進症が挙げられる。 本例は高血圧という基礎疾患を持つが、心房細動の原因として見逃してはならず、かつ治療によって心房細動そのものが改善しうる疾患が甲状腺機能亢進症である。高齢者の甲状腺機能亢進症では、動悸・体重減少・手指振戦・甲状腺腫などの典型的症状が目立たず、心房細動だけが手がかりとなることがある（無欲状甲状腺機能亢進症）。頸部に異常がないことは否定の根拠にならない。

設問の考え方

選択肢はいずれも内分泌検査であり、「心房細動の原因となる内分泌疾患は何か」を問うている。新規発症の心房細動では、症状の有無にかかわらず甲状腺機能（TSH、遊離T4）を測定することが勧められている。

心房細動の心電図所見

・P波の消失。 ・f波（細動波）：基線の細かく不規則な揺れ。心房が毎分350〜600回程度の無秩序な興奮をしている。 ・R-R間隔が全く不規則（絶対性不整脈）。QRS波は通常幅が狭い。

心房細動の主な原因・背景

・心疾患：高血圧性心疾患、僧帽弁狭窄症などの弁膜症、心不全、虚血性心疾患、心筋症、心膜炎。 ・心臓以外：甲状腺機能亢進症、慢性肺疾患、睡眠時無呼吸症候群、肥満、多量飲酒、手術後など。 ・加齢：60歳以上で急増する。 ・明らかな基礎疾患のないものは孤立性心房細動と呼ぶ。

新規に心房細動を認めたときの評価

・基礎疾患の検索：心エコー（弁膜症、心機能、左房径、左房内血栓の有無など）、甲状腺機能、胸部X線、血液検査（電解質、腎機能など）。 ・脳塞栓症のリスク評価：CHADS2スコア（心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病が各1点、脳卒中・一過性脳虚血発作の既往が2点）などを用いて抗凝固療法の適応を判断する。本例は高血圧で1点となる。 ・治療方針：抗凝固療法、心拍数の調節（レートコントロール）、洞調律の維持（リズムコントロール、カテーテルアブレーションなど）。

甲状腺機能亢進症と心臓

・洞性頻脈、心房細動、収縮期高血圧（脈圧の増大）、高拍出性心不全を起こしうる。 ・高齢者では症状が乏しく、心房細動や心不全、体重減少のみが表れることがある。 ・甲状腺機能亢進症に伴う心房細動は、甲状腺機能の正常化で自然に洞調律に戻ることが多い。β遮断薬で心拍数を調節しつつ原疾患を治療する。