熱が下がって、また上がる―二峰性発熱とKoplik斑が告げる麻疹

所見の整理

・5歳男児、38.5℃の発熱が3日間続いている。 ・咳、鼻汁、結膜充血、眼脂がある。これらは上気道と結膜の炎症による「カタル症状」であり、ウイルス性発疹症のなかでは麻疹に特徴的に強く出る。 ・初診時に口腔粘膜の発疹がみられる（写真A）。カタル期の頬粘膜にみられる白色の小斑点であればKoplik斑（コプリック斑）であり、麻疹に特異性の高い所見である。 ・いったん解熱傾向となった後、翌日から再び高熱となり、同時に全身へ皮疹が広がった（写真B）。これは「二峰性発熱」であり、二つ目の発熱の山に一致して発疹が出現するという経過も麻疹の典型である。

診断へのプロセス

小児の発熱と発疹をみたら、①発熱と発疹の時間的関係、②発疹の性状（紅斑・丘疹か水疱か）、③随伴症状（カタル症状、リンパ節腫脹など）、④粘膜所見、の4点で鑑別を進めるとよい。 本例では、強いカタル症状 → 口腔粘膜疹（Koplik斑）→ 一時的な解熱 → 再発熱とともに発疹、という時間経過がそろっている。水疱がないことから水痘・単純ヘルペスは考えにくく、解熱後に発疹が出る突発性発疹とも、発熱と発疹がほぼ同時に始まり経過の軽い風疹とも経過が合わない。以上から麻疹と診断する。

設問の考え方

「最も考えられる疾患」を問う問題であり、病歴の時間経過（カタル期 → Koplik斑 → 二峰性発熱と発疹）を読み取れれば、画像を細かく見なくても麻疹にたどり着ける。

麻疹の概要

・病原体：麻疹ウイルス（パラミクソウイルス科）。空気感染（飛沫核感染）、飛沫感染、接触感染でうつり、感染力は極めて強い。免疫のない人が感染するとほぼ全員が発症する。 ・経過：潜伏期 約10〜12日 → カタル期（3〜4日）→ 発疹期（3〜4日）→ 回復期。感染力はカタル期が最も強い。 ・Koplik斑：カタル期の終わり、発疹が出る1〜2日前に頬粘膜に出る、周囲が赤く縁取られた白色の小斑点。発疹出現後まもなく消えるため、早期診断に役立つ。 ・発疹：耳後部・顔面 → 体幹 → 四肢の順に広がる。癒合傾向があり、消退後に褐色の色素沈着と細かい落屑を残す。

合併症

・肺炎（ウイルス性肺炎、細菌の二次感染）：死亡原因として最も重要。 ・中耳炎、クループ、心筋炎。 ・急性脳炎：約1,000人に1人とされる。 ・亜急性硬化性全脳炎（SSPE）：感染から数年〜十数年後に発症する、進行性で予後不良の中枢神経疾患。 ・麻疹にかかると一時的に細胞性免疫が低下し、ツベルクリン反応が陰転化したり、結核が悪化したりすることがある。

診断・対応

・臨床症状に加え、血清の麻疹特異的IgM抗体、PCR法によるウイルス遺伝子の検出などで確定する。 ・感染症法の5類感染症（全数把握）であり、診断したら直ちに届け出る。 ・学校保健安全法では第二種感染症で、出席停止期間は「解熱した後3日を経過するまで」である。 ・治療は対症療法が中心。特効的な抗ウイルス薬はない。 ・予防：MR（麻疹風疹混合）ワクチンの2回定期接種（1歳時、小学校入学前の1年間）。

小児の主な発疹症の鑑別

・麻疹：強いカタル症状、Koplik斑、二峰性発熱、癒合する斑状丘疹、色素沈着。 ・風疹：発熱と発疹が同時、耳介後部・後頭部リンパ節腫脹、3日程度で消える。 ・水痘：各段階の発疹（丘疹・水疱・痂皮）が混在、頭皮にも出る。 ・突発性発疹：乳児、高熱が3〜4日続き解熱とともに発疹。 ・伝染性紅斑：両頬の紅斑（リンゴ病）、四肢のレース状紅斑。 ・手足口病：手掌・足底・口腔の小水疱。