発熱・傾眠・項部の抵抗―幼児の髄膜炎を確定させる「たった一つの検査」
第100回医師国家試験 C問題 第18問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，16～18の問いに答えよ。 1歳6か月の男児。発熱と顔色不良とを主訴に来院した。 現病歴：昨夕，不機嫌，38℃ 台の発熱および顔色不良に気付いた。夜は眠ったが今朝も不機嫌で元気がなかった。 出生歴：在胎40週，自然分娩で出生した。出生時の身長51cm，体重3,240g，頭囲33.5cm，胸囲33.0cm。Apgarスコア10点（1分）。 発育歴・既往歴：精神運動発達は正常である。予防接種はBCG，ポリオワクチン2回，DPTⅠ期および麻疹ワクチン完了。9か月時に突発性発疹に罹患した。 現症：身長82cm，体重10.2kg。体温37.8℃。呼吸数48/分。脈拍160/分，整。血圧96/64mmHg。意識はやや傾眠状態。顔色不良で顔貌は無欲状である。大泉門は閉鎖している。咽頭は軽度に発赤し，粘膜疹はない。リンパ節は触知しない。鼓膜の発赤はない。胸部に異常所見はない。仰臥位で，頸部を前屈すると股関節と膝関節とで下肢が屈曲し，両下肢を伸展位で挙上すると膝が屈曲する。足底をさすると母趾は底屈する。 検査所見：尿所見：異常なし。血液所見：赤血球394万，Hb 10.7g/dL，白血球15,900（後骨髄球2％，桿状核好中球10％，分葉核好中球54％，単球12％，リンパ球22％），血小板12万。CRP 11.2mg/dL。
診断に最も有用なのはどれか。
- a.咽頭培養
- b.血清ウイルス抗体価
- c.脳波
- d.頭部単純CT
- e.脳脊髄液検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱に意識障害とKernig徴候・Brudzinski徴候などの髄膜刺激徴候が加わり、左方移動を伴う白血球増多とCRP高値を認める幼児では、細菌性髄膜炎を最も疑います。確定診断には腰椎穿刺による脳脊髄液検査が最も有用で、多形核球優位の細胞増多・蛋白増加・糖低下に加え、Gram染色と培養で起炎菌と薬剤感受性を確認できます。頭部CTは穿刺前の頭蓋内圧亢進の評価や合併症検索に用いるもので、咽頭培養・血清ウイルス抗体価・脳波では髄膜炎の診断は確定できません。実臨床では血液培養を採取したうえで抗菌薬の開始を遅らせないことが予後を左右するため、髄液所見の読み方とあわせて診療の流れを理解しておくことが重要です。
解答・解説
正解はeです
症例の整理と診断
1歳6か月の男児。前日の夕方から38℃台の発熱、不機嫌、顔色不良が出現し、受診時には傾眠傾向と無欲状顔貌を示している。呼吸数48/分、脈拍160/分と頻呼吸・頻脈がある。神経所見では、頸部前屈で股関節・膝関節が屈曲するBrudzinski徴候と、下肢伸展挙上で膝が屈曲するKernig徴候が陽性で、髄膜刺激徴候がそろっている。足底刺激で母趾は底屈しておりBabinski徴候は陰性である。 中耳炎（鼓膜正常）、肺炎（胸部所見なし）、尿路感染症（尿所見正常）など他の発熱源を示す所見は乏しい。血液検査では白血球15,900/μLで、桿状核好中球10％・後骨髄球2％と左方移動を伴い、CRP 11.2mg/dLと強い炎症反応がある。 以上の「発熱＋意識障害＋髄膜刺激徴候＋細菌感染を示唆する炎症所見」から、細菌性髄膜炎（化膿性髄膜炎）が最も疑われる。
設問の考え方
髄膜炎の診断は、実際に炎症が起きている場所である髄液（脳脊髄液）を調べなければ確定できない。腰椎穿刺で髄液を採取し、細胞数と分画、糖、蛋白を測定して細菌性かウイルス性かを判断し、Gram染色・培養で起炎菌を同定し薬剤感受性を確認する。したがって「診断に最も有用な検査」は脳脊髄液検査である。 ただし、細菌性髄膜炎は治療の遅れが死亡や後遺症（難聴、てんかん、発達障害など）に直結する救急疾患である。実際の診療では、血液培養を採取したうえで、腰椎穿刺の実施や結果を待つことで抗菌薬の開始が遅れないようにする。また、頭蓋内圧亢進を疑う所見（乳頭浮腫、局所神経症状、高度の意識障害など）があれば、脳ヘルニアの危険を評価するため腰椎穿刺の前に頭部CTを行う。
選択肢考察
- ×a. 咽頭培養
咽頭培養はA群β溶血性連鎖球菌による咽頭炎などの診断に用いられる。咽頭には常在菌が多数存在するため、仮に肺炎球菌やインフルエンザ菌が検出されても、それが髄膜炎の起炎菌であるとは断定できない。髄膜炎の診断には、病変部である髄液そのものを調べる必要がある。
- ×b. 血清ウイルス抗体価
血清ウイルス抗体価は、急性期と回復期（2〜3週後）のペア血清で抗体価の上昇をみて診断するのが基本であり、結果が出るまでに時間がかかる。伝染性単核球症などのウイルス感染症の診断には用いられるが、急性期の鑑別には役立たない。本児は左方移動を伴う好中球優位の白血球増多とCRP高値から細菌感染が強く疑われ、この検査で診断はつかない。
- ×c. 脳波
脳波は、てんかんの診断や、脳炎・脳症での脳機能障害（びまん性徐波など）の評価に用いられる。髄膜炎でも異常を示すことはあるが、所見は非特異的で、髄膜炎の有無や起炎菌の特定はできない。急性期の診断目的としては有用性が低い。
- ×d. 頭部単純CT
頭部CTは、腰椎穿刺前に頭蓋内圧亢進や占拠性病変（脳膿瘍など）の有無を評価し、脳ヘルニアの危険を除外する目的で行われることがある。また合併症（水頭症、硬膜下水腫・膿瘍、脳梗塞など）の検索にも用いる。しかし髄膜炎そのものは単純CTでは異常を示さないことが多く、確定診断には結びつかない。「穿刺前にまず行うべき検査」を問われれば選択肢となりうるが、「診断に最も有用」な検査ではない。
- ○e. 脳脊髄液検査
腰椎穿刺による脳脊髄液検査は髄膜炎の確定診断法である。細菌性髄膜炎では、髄液が混濁し、初圧が上昇し、多形核球（好中球）優位の著明な細胞増多、糖の低下（髄液糖/血糖比の低下）、蛋白の増加を示す。さらにGram染色で起炎菌の推定、培養で菌の同定と薬剤感受性の確認ができ、迅速抗原検査が補助となる。これらによりウイルス性（無菌性）髄膜炎などとの鑑別も可能であり、本症例の診断に最も有用である。
髄液所見による髄膜炎の鑑別
・正常：外観は水様透明、細胞数5/μL以下（単核球）、蛋白15〜45mg/dL程度、糖は血糖の約60〜80％（50〜80mg/dL程度）。 ・細菌性（化膿性）髄膜炎：混濁（膿性）、細胞数著増（数百〜数千/μL以上）で多形核球優位、蛋白著増、糖著減（髄液糖/血糖比0.4未満が目安）。 ・ウイルス性（無菌性）髄膜炎：水様〜軽度混濁、細胞数軽〜中等度増加で単核球優位（発症初期は多形核球優位のこともある）、蛋白軽度増加、糖正常。 ・結核性・真菌性髄膜炎：水様〜日光微塵、細胞数中等度増加で単核球優位、蛋白増加、糖低下。結核性ではADA（アデノシンデアミナーゼ）上昇、クロール低下、放置するとフィブリン網（クモの巣状の析出物）を形成する。真菌性（クリプトコッカス）では墨汁染色や抗原検査が有用。
小児の細菌性髄膜炎
・主な起炎菌は年齢で異なる。新生児〜生後3か月頃ではB群溶血性連鎖球菌（GBS）と大腸菌、それ以降の乳幼児ではインフルエンザ菌b型（Hib）と肺炎球菌が代表的である。Hibワクチン・肺炎球菌結合型ワクチンの定期接種化（2013年）以降、国内の小児細菌性髄膜炎は大きく減少した。 ・症状：発熱、頭痛、嘔吐、意識障害、けいれん、髄膜刺激徴候。乳児では不機嫌、哺乳不良、大泉門膨隆が主で、髄膜刺激徴候は目立たないことが多い。 ・診療の流れ：血液培養採取 → （頭蓋内圧亢進所見があれば頭部CT）→ 腰椎穿刺による髄液検査 → 起炎菌を想定した髄液移行性のよい抗菌薬（第3世代セフェム系薬など、耐性肺炎球菌を考慮してカルバペネム系薬やバンコマイシンを併用することもある）を速やかに経験的に開始 → 培養・感受性結果に応じて抗菌薬を調整。Hib髄膜炎などでは難聴などの後遺症予防を目的に、抗菌薬投与の直前または同時に副腎皮質ステロイド（デキサメタゾン）を併用することがある。 ・合併症・後遺症：硬膜下水腫、水頭症、感音難聴、てんかん、発達遅滞など。
POINT
・発熱＋意識障害＋髄膜刺激徴候 → 髄膜炎を疑い、確定診断は脳脊髄液検査（腰椎穿刺）。 ・細菌性髄膜炎の髄液：多形核球優位の細胞著増、蛋白増加、糖低下。Gram染色・培養で起炎菌を同定。 ・頭蓋内圧亢進所見があれば腰椎穿刺の前に頭部CT。ただし抗菌薬開始を遅らせない（血液培養は投与前に採取）。 ・頭部CT・脳波・咽頭培養・血清抗体価では髄膜炎の確定診断はできない。