首を曲げると脚が曲がる―幼児の発熱に潜む髄膜刺激徴候を読み解く
第100回医師国家試験 C問題 第17問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，16～18の問いに答えよ。 1歳6か月の男児。発熱と顔色不良とを主訴に来院した。 現病歴：昨夕，不機嫌，38℃ 台の発熱および顔色不良に気付いた。夜は眠ったが今朝も不機嫌で元気がなかった。 出生歴：在胎40週，自然分娩で出生した。出生時の身長51cm，体重3,240g，頭囲33.5cm，胸囲33.0cm。Apgarスコア10点（1分）。 発育歴・既往歴：精神運動発達は正常である。予防接種はBCG，ポリオワクチン2回，DPTⅠ期および麻疹ワクチン完了。9か月時に突発性発疹に罹患した。 現症：身長82cm，体重10.2kg。体温37.8℃。呼吸数48/分。脈拍160/分，整。血圧96/64mmHg。意識はやや傾眠状態。顔色不良で顔貌は無欲状である。大泉門は閉鎖している。咽頭は軽度に発赤し，粘膜疹はない。リンパ節は触知しない。鼓膜の発赤はない。胸部に異常所見はない。仰臥位で，頸部を前屈すると股関節と膝関節とで下肢が屈曲し，両下肢を伸展位で挙上すると膝が屈曲する。足底をさすると母趾は底屈する。 検査所見：尿所見：異常なし。血液所見：赤血球394万，Hb 10.7g/dL，白血球15,900（後骨髄球2％，桿状核好中球10％，分葉核好中球54％，単球12％，リンパ球22％），血小板12万。CRP 11.2mg/dL。
この患児でみられるのはどれか。2つ選べ。
- a.Babinski徴候
- b.Blumberg徴候
- c.Brudzinski徴候
- d.Kernig徴候
- e.Romberg徴候
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
仰臥位で頸部を前屈すると股関節・膝関節が屈曲するのはBrudzinski徴候、下肢を伸展位で挙上すると膝が屈曲するのはKernig徴候であり、いずれも項部硬直と並ぶ代表的な髄膜刺激徴候です。足底刺激で母趾が底屈するのは正常反応でBabinski徴候は陰性、Blumberg徴候は腹膜刺激症状、Romberg徴候は深部感覚障害を示し、本症例には当てはまりません。発熱、意識障害、髄膜刺激徴候、強い炎症反応がそろえば細菌性髄膜炎を疑い、幼児ではインフルエンザ菌b型や肺炎球菌が主な起炎菌となります。乳児では髄膜刺激徴候が出にくく、不機嫌や大泉門膨隆などが手がかりになる点も重要です。症例文の動作の記述を徴候名に変換し、その徴候が示す病態まで結びつける力は、神経診察の理解と救急での見逃し防止の土台になります。
解答・解説
正解はc, dです
症例の整理
1歳6か月の男児。前日の夕方から38℃台の発熱、不機嫌、顔色不良があり、翌朝も元気がない。受診時は傾眠傾向（軽い意識障害）で、無欲状顔貌を呈している。呼吸数48/分、脈拍160/分と、この年齢の基準（呼吸数おおむね24〜40/分、脈拍おおむね100〜140/分）を上回る頻呼吸・頻脈がある。咽頭の軽度発赤以外に、中耳炎（鼓膜発赤なし）、肺炎（胸部所見なし）、尿路感染症（尿所見正常）といった発熱源を示す所見は乏しい。 血液検査では白血球15,900/μLと増加し、桿状核好中球10％・後骨髄球2％と左方移動を伴い、CRP 11.2mg/dLと高値で、細菌感染症を示唆する。
神経所見の読み取り
本設問の鍵は、症例文の神経学的所見の記述をそれぞれ徴候名に置き換えられるかである。 ・「仰臥位で頸部を前屈すると股関節と膝関節とで下肢が屈曲する」→ Brudzinski徴候（項部徴候）陽性 ・「両下肢を伸展位で挙上すると膝が屈曲する」→ Kernig徴候陽性 ・「足底をさすると母趾は底屈する」→ 正常な足底反射であり、Babinski徴候は陰性 Brudzinski徴候とKernig徴候は、項部硬直と並ぶ代表的な髄膜刺激徴候である。発熱・意識障害・髄膜刺激徴候・強い炎症反応がそろっていることから、細菌性髄膜炎が最も疑われる。
補足
本児の予防接種歴にはインフルエンザ菌b型（Hib）ワクチンや肺炎球菌ワクチンが含まれていない（本問の出題当時、国内では未導入であった）。この年齢の細菌性髄膜炎の主な起炎菌はインフルエンザ菌b型と肺炎球菌であり、これらのワクチン未接種である点も細菌性髄膜炎を考えるうえで矛盾しない。
選択肢考察
- ×a. Babinski徴候
Babinski徴候は、足底の外側縁を踵からつま先方向へこすったときに母趾が背屈する（しばしば他の趾が扇状に開く）現象で、錐体路（上位運動ニューロン）障害を示す。本児では足底刺激で母趾は底屈しており、陰性である。なお、錐体路の髄鞘化が未完成な乳児では健常でも陽性となることがあり、おおむね1〜2歳頃までは陽性でも直ちに病的とはいえない。
- ×b. Blumberg徴候
Blumberg徴候は、腹壁をゆっくり圧迫した後に急に手を離すと強い痛みが生じる現象（反跳痛）で、急性虫垂炎などに伴う腹膜炎（腹膜刺激症状）でみられる。本児には腹部症状や腹部所見の記載がなく、該当しない。
- ○c. Brudzinski徴候
仰臥位で頭部を他動的に前屈させると、股関節と膝関節が不随意に屈曲する現象がBrudzinski徴候（項部徴候）である。炎症を起こした髄膜や神経根が頸部前屈で引き伸ばされる痛みを、下肢を曲げることで和らげようとする反応と考えられ、髄膜刺激徴候の一つである。症例文の「頸部を前屈すると股関節と膝関節とで下肢が屈曲」がこれに当たる。
- ○d. Kernig徴候
Kernig徴候は、仰臥位で股関節を屈曲させた状態から膝を伸ばそうとすると抵抗や痛みがあり、膝を十分に伸展できない現象である。下肢を伸展位のまま挙上しようとすると膝が曲がってしまうという形でも観察され、腰仙部の神経根や髄膜の伸展刺激に対する防御反応と考えられる。症例文の「両下肢を伸展位で挙上すると膝が屈曲する」がこれに当たり、髄膜刺激徴候の一つである。
- ×e. Romberg徴候
Romberg徴候は、両足をそろえて立たせ、開眼時は保てる立位が閉眼すると大きく動揺・転倒する現象で、脊髄後索障害などによる深部感覚（位置覚）の障害で陽性となる（前庭障害でも閉眼で動揺が増すことがある）。小脳性運動失調では開眼時から不安定で、閉眼による差は目立たない。髄膜刺激徴候ではなく、そもそも指示に従えない1歳6か月の傾眠状態の児で評価できる検査でもない。
髄膜刺激徴候
髄膜炎やくも膜下出血などで髄膜が刺激されると、次のような徴候が出現する。 ・項部硬直：仰臥位で頭部を前屈させると抵抗があり、下顎が胸につかない。左右への回旋では抵抗が少ないのが特徴。 ・Kernig徴候：股関節・膝関節を90度屈曲した位置から膝を伸展させると、抵抗・痛みのため135度程度以上に伸ばせない。 ・Brudzinski徴候：頭部を前屈させると股関節・膝関節が屈曲する。 ・jolt accentuation：頭を1秒間に2〜3回水平に振ると頭痛が増強する。成人の髄膜炎の除外に有用とされる。 注意点として、乳児（特に1歳未満）では髄膜刺激徴候がはっきりしないことが多く、不機嫌、哺乳不良、大泉門膨隆、けいれんなどが手がかりとなる。本児は大泉門がすでに閉鎖しているため、大泉門膨隆による頭蓋内圧亢進の評価はできない（大泉門は通常1歳〜1歳6か月頃に閉鎖する）。
鑑別に用いられるその他の徴候
・Babinski徴候：錐体路障害。乳児では生理的に陽性となり得る。 ・Blumberg徴候：腹膜刺激症状（虫垂炎・腹膜炎）。 ・Romberg徴候：脊髄後索障害（深部感覚障害）、前庭障害。 ・Lasègue徴候：下肢伸展挙上で坐骨神経に沿った痛みが生じる。腰椎椎間板ヘルニアなどの神経根障害で陽性。Kernig徴候と手技が似ているため混同しないようにする。
POINT
・「頸部前屈で下肢が屈曲」= Brudzinski徴候、「下肢伸展挙上で膝が屈曲」= Kernig徴候。いずれも髄膜刺激徴候。 ・「足底刺激で母趾底屈」はBabinski徴候陰性（正常）。乳児では生理的に陽性となることがある。 ・Blumberg徴候は腹膜刺激症状、Romberg徴候は深部感覚障害（脊髄後索）を示す。 ・発熱＋意識障害＋髄膜刺激徴候＋強い炎症反応 → 細菌性髄膜炎を疑う。