揺れる血圧、硬い動脈―高齢者高血圧の「らしさ」を読み解く

高齢者の高血圧症が若年・中年者と比べてどのような特徴をもつかを問う問題である。 高齢者の高血圧を理解する鍵は「加齢による動脈硬化（動脈壁の弾性低下）」と「血圧調節機構の衰え」の2点である。 1. 動脈硬化による血圧パターンの変化 若い大動脈は弾性に富み、収縮期に拍出された血液の一部を壁の伸展で受け止め、拡張期にその弾性で押し出す（Windkessel機能）。加齢で大動脈が硬くなるとこの緩衝作用が失われ、収縮期血圧は上昇し、拡張期血圧はむしろ低下する。その結果、脈圧（収縮期血圧－拡張期血圧）が大きくなり、収縮期血圧のみが高い「収縮期高血圧」が高齢者に多くなる。 2. 血圧調節機構の低下による血圧変動 頸動脈洞・大動脈弓の圧受容器は血管壁の伸展を感知して血圧を調節するが、血管が硬くなるとその感受性（圧受容器反射）が低下する。加えて自律神経機能や循環血液量の調節能も衰えるため、体位変換・食事・排尿・精神的緊張などの刺激に対して血圧が大きく揺れやすい。起立性低血圧、食後低血圧、白衣高血圧、早朝高血圧（モーニングサージ）などはいずれもこの「変動の大きさ」の現れである。 3. 治療に関する事実 高齢者では長年の高血圧と加齢の影響が重なって脳・心・腎などの臓器障害を合併する頻度が高い。一方、高齢者を対象とした大規模臨床試験で、降圧薬治療により脳卒中などの心血管イベントが減少することが示されており、減塩をはじめとする生活習慣の修正も降圧に有効である。 以上から、高齢者の高血圧の特徴として正しいのは「血圧の変動が大きい」である。

高齢者高血圧の主な特徴

・収縮期高血圧が多く、脈圧が大きい（大動脈の硬化による）。 ・血圧変動が大きい：起立性低血圧、食後低血圧、白衣高血圧、早朝高血圧（モーニングサージ）、夜間高血圧（夜間に血圧が下がらないnon-dipper型）など。 ・圧受容器反射の感受性低下、自律神経機能低下。 ・食塩感受性の亢進（腎機能の低下）。 ・臓器障害や合併症（脳血管障害、心不全、慢性腎臓病、認知症など）が多い。 ・偽性高血圧：血管の高度石灰化でカフによる圧迫が困難となり、実際より高く測定されることがある。

治療上の注意

・降圧目標（日本高血圧学会ガイドライン2019）：診察室血圧で75歳未満は130/80mmHg未満、75歳以上は140/90mmHg未満（併存疾患などにより130/80mmHg未満を目指せる場合もある）。 ・降圧薬は常用量の半量程度から開始し、数週間〜数か月かけて緩徐に降圧する。 ・第一選択はCa拮抗薬、ARB/ACE阻害薬、少量のサイアザイド系利尿薬。α遮断薬は起立性低血圧を来しやすいので注意する。 ・利尿薬による脱水・低ナトリウム血症、降圧過剰による転倒・骨折、多剤併用（ポリファーマシー）に注意する。 ・フレイルや要介護状態、エンドオブライフの患者では、個別に治療方針を判断する。