人名の術式に惑わされない―僧帽弁閉鎖不全症は「弁を直す」が第一選択

心臓血管外科で用いられる代表的な術式の名称と、その対象疾患・手術部位を対応づけられるかを問う問題である。 僧帽弁閉鎖不全症（mitral regurgitation：MR）は、収縮期に左室から左房へ血液が逆流する病態である。外科治療の対象は僧帽弁そのものであり、選択肢は大きく「弁を修復して温存する弁形成術（mitral valve plasty/repair：MVP）」と「弁を人工弁に取り替える弁置換術（mitral valve replacement：MVR）」の2つになる。 選択肢に並ぶ人名の付いた術式は、Ross手術・Bentall手術がいずれも大動脈弁・大動脈基部の手術、Rastelli手術は先天性心疾患（完全大血管転位症など）の修復術、左室縫縮術は拡大した左室の容積を減らす手術である。いずれも僧帽弁の逆流を直接治療する術式ではない。したがって、僧帽弁閉鎖不全症に対する手術として適切なのは弁形成術である。 解き方のコツは「その術式がどの構造物に手を加えるのか」を押さえることである。僧帽弁の病気であれば僧帽弁に手を加える術式を選べばよい。

僧帽弁閉鎖不全症の分類

・一次性（器質性）MR：弁そのものの異常による。僧帽弁逸脱症（腱索断裂を含む）、リウマチ性、感染性心内膜炎による弁破壊など。 ・二次性（機能性）MR：弁自体は正常だが、左室拡大や心筋梗塞による乳頭筋の位置異常、弁輪拡大により弁が閉じなくなるもの。拡張型心筋症や虚血性心疾患で生じる。

手術適応の目安

高度の一次性MRで症状がある場合、または無症状でも左室駆出率（LVEF）の低下や左室収縮末期径の拡大など左室機能障害の徴候がある場合に手術が考慮される。心房細動の新規出現や肺高血圧も手術を考慮する要素となる。

術式の選択

・弁形成術：弁尖切除・縫合、人工腱索、人工弁輪による弁輪形成など。自己弁温存のため長期成績が良好で、形成可能であれば優先される。 ・弁置換術：弁の破壊や石灰化が高度で形成困難な場合に行う。機械弁は耐久性に優れるが生涯のワルファリンが必要で、生体弁は抗凝固療法の負担が少ないが構造的劣化により再手術が必要となりうる。 ・近年は、外科手術の危険性が高い症例に対してカテーテルで前尖と後尖をクリップで留める経皮的僧帽弁接合不全修復術（MitraClip などによる経カテーテル的僧帽弁edge-to-edge修復術）も行われている。

人名の付いた主な心臓手術の整理

・Ross手術：自己肺動脈弁を大動脈弁位に移植（大動脈弁疾患） ・Bentall手術：複合グラフトによる大動脈基部置換＋冠動脈再建（大動脈弁輪拡張症など） ・David手術／Yacoub手術：自己大動脈弁を温存する大動脈基部置換 ・Rastelli手術：心内トンネル＋右室–肺動脈心外導管（VSD・肺動脈狭窄を伴う完全大血管転位症など） ・Jatene手術（動脈スイッチ手術）：大血管の付け替え（VSDのない完全大血管転位症など） ・Fontan手術：体静脈血を直接肺動脈へ流す（機能的単心室） ・Blalock-Taussig短絡術：鎖骨下動脈–肺動脈短絡（肺血流減少型の先天性心疾患） ・Batista手術（部分左室切除術）、Dor手術（左室形成術）：拡大した左室の縮小