めまいと交代性感覚障害―「起きていない症状」から読み解くWallenberg症候群

所見の整理と診断

56歳の男性。高血圧・糖尿病・脂質異常症（総コレステロール280mg/dL）・肥満があり、父親に脳梗塞の既往がある。立って発言中に突然、回転性めまいと悪心が出現した。危険因子と突然の発症から脳血管障害を考える。 神経所見は次のとおりである。 ・左顔面の温痛覚低下 ・頸部から下の右半身の温痛覚低下（触覚・深部感覚は正常） ・左上下肢の小脳性運動失調 ・構音障害、嚥下障害 ・回転性めまい、眼振、悪心 ・運動麻痺、腱反射異常、病的反射はない。難聴もない。 顔面の感覚障害は病巣と同側、体の感覚障害は反対側に出る「交代性」の分布で、温痛覚だけが障害される「解離性感覚障害」である。顔面の温痛覚線維（三叉神経脊髄路）は延髄では交叉前の同側を下行し、体の温痛覚線維（脊髄視床路）は脊髄ですでに交叉して延髄外側を上行するため、延髄外側の病変でこの組み合わせが生じる。構音・嚥下障害（球症状）もあわせると、病変は左延髄外側に絞られる。錐体路・内側毛帯・舌下神経核といった延髄内側の構造は保たれている。以上から、左椎骨動脈または後下小脳動脈（PICA）の閉塞による延髄外側症候群（Wallenberg症候群）と診断する。発症約1時間後の単純CTが正常であることは、超急性期の梗塞では通常のことであり、診断と矛盾しない。

設問の考え方

選択肢に挙げられた構造について、それぞれ「どの症状に対応するか」「その症状が本例にあるか」を照らし合わせる。構音・嚥下障害があるので疑核、体の温痛覚障害があるので脊髄視床路、めまい・眼振があるので前庭神経核は、いずれも障害されている。交感神経路は症例文に直接の記載はないが、延髄外側症候群ではHorner症候群が高頻度にみられ、病変の位置から障害されていると考える。一方、蝸牛神経核が障害されれば病巣側の難聴が出るはずだが、本例では難聴を認めない。したがって障害されていないのは蝸牛神経核である。

延髄外側症候群で障害される構造と症状

・三叉神経脊髄路核・脊髄路 → 病巣と同側の顔面の温痛覚障害 ・外側脊髄視床路 → 病巣と反対側の頸部以下の温痛覚障害 ・交感神経下行路 → 同側のHorner症候群 ・下小脳脚、小脳 → 同側の小脳性運動失調 ・疑核 → 嚥下障害、嗄声、構音障害、軟口蓋・声帯麻痺 ・前庭神経核 → めまい、眼振、悪心・嘔吐 ・孤束核 → 同側の味覚障害がみられることがある

障害されない構造

・錐体路 → 運動麻痺・病的反射なし ・内側毛帯 → 触覚・深部感覚は保たれる ・舌下神経核 → 舌の麻痺なし （これらが障害されるのは延髄内側症候群〈Dejerine症候群〉である）

難聴を伴う脳幹・小脳の梗塞

前下小脳動脈（AICA）の閉塞による橋下部外側症候群では、同側の難聴（迷路動脈の虚血・蝸牛神経核の障害）、同側の末梢性顔面神経麻痺、同側の顔面の温痛覚障害、Horner症候群、小脳性運動失調、反対側の体の温痛覚障害などがみられる。めまい・小脳失調を伴う脳幹梗塞では、難聴があるかどうかがAICA領域（橋下部外側）とPICA・椎骨動脈領域（延髄外側）を区別する手がかりになる。

聴覚路の概要

蝸牛 → 蝸牛神経 → 蝸牛神経核 → 上オリーブ核（多くの線維が両側へ）→ 外側毛帯 → 下丘 → 内側膝状体 → 聴覚野（側頭葉横側頭回）。蝸牛神経核より上位の経路は左右両側に投射するため、片側の脳幹病変が蝸牛神経核より中枢にあるときは、明らかな難聴は生じにくい。