膵石が語る30年の飲酒歴―慢性膵炎で失われる「消化」と「血糖調節」

所見の整理

・53歳の男性、3日前からの背部に放散する心窩部痛、上腹部の圧痛 ・30年間、毎日日本酒4合程度（純アルコール約90 g/日）の大量飲酒 ・3か月前からの軟便と4 kgの体重減少（BMI約20.6） ・総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.8 g/dLと低栄養 ・γ-GTP 130 U/Lと上昇（常習飲酒を反映）、AST優位の軽度トランスアミナーゼ上昇、ALP軽度上昇 ・血清アミラーゼ411 U/Lと上昇 ・腹部造影CT：膵に石灰化（膵石）を認める

診断へのプロセス

長期の大量飲酒歴のある中年男性が、背部に放散する上腹部痛とアミラーゼ上昇を示している。膵の炎症を示す所見であり、CTで膵石（膵の石灰化）が認められることから、慢性膵炎と診断できる。膵石は慢性膵炎の診断基準で確診所見とされる。今回の腹痛とアミラーゼ上昇は、慢性膵炎の経過中に起きた急性増悪と考えられる。 さらに、軟便・体重減少・低アルブミン血症は、膵外分泌機能が低下して消化吸収不良（とくに脂肪の吸収障害）が起きていることを示唆する。つまり本例は、膵の実質が長年の炎症で線維化・脱落し、機能が失われつつある段階にある。

設問の考え方

慢性膵炎は、膵の持続的な炎症によって線維化と実質の脱落が進み、非可逆的に膵の外分泌機能と内分泌機能が低下していく疾患である。外分泌不全では消化酵素（とくにリパーゼ）の不足による脂肪便、内分泌不全ではランゲルハンス島の障害によるインスリン分泌低下（膵性糖尿病）が起こる。この二つが疾患の特徴として正しく、合併症の頻度や治療法に関する記述の正誤を見分けることがポイントである。

慢性膵炎の概要

膵の内部に不規則な線維化、細胞浸潤、実質の脱落、肉芽組織などの慢性変化が生じ、進行すると膵の外分泌・内分泌機能が低下する疾患である。わが国では男性に多く、成因としてはアルコール性が最も多く、次いで原因のはっきりしない特発性が多い。そのほか、遺伝性、胆石性、高カルシウム血症（副甲状腺機能亢進症）や脂質異常症に伴うもの、自己免疫性膵炎などがある。喫煙は独立した危険因子であり、病状の進行や膵石形成を促進する。

臨床経過

・代償期：膵機能はある程度保たれ、腹痛（背部に放散する上腹部痛、飲酒や脂肪摂取で誘発）や急性増悪を繰り返す ・移行期 ・非代償期：膵実質の荒廃が進み、腹痛はむしろ軽くなる一方、脂肪便・体重減少などの消化吸収障害と膵性糖尿病が前面に出る 膵の荒廃が進むと酵素が逸脱しなくなり、急性増悪でも血中膵酵素が上昇しにくくなる点にも注意する。

診断

わが国の診断基準（慢性膵炎臨床診断基準2019）では、画像所見（膵管内の結石、膵全体に分布する複数ないしびまん性の石灰化など）が確診所見として重視される。そのほか、主膵管の不整な拡張などの画像所見、特徴的な組織所見、反復する上腹部痛、血中・尿中膵酵素の異常、膵外分泌障害、1日80 g以上（純エタノール換算）の持続する飲酒歴などを組み合わせて診断する。

治療

・断酒・禁煙（最も重要） ・食事療法：急性増悪時や腹痛がある時期は脂肪制限。非代償期では過度な脂肪制限は避け、十分なエネルギーを摂りつつ消化酵素を補充する ・薬物療法：鎮痛薬、蛋白分解酵素阻害薬（急性増悪時など）、膵消化酵素補充薬、インスリン ・膵石：ESWL、内視鏡的膵管ドレナージ・截石 ・外科治療：膵管空腸側々吻合術、Frey手術、膵頭十二指腸切除術など（難治性の疼痛や合併症に対して）

主な合併症

仮性囊胞、胆管狭窄（閉塞性黄疸、ALPやγ-GTPの上昇）、十二指腸狭窄、脾静脈血栓症による左側門脈圧亢進症（胃静脈瘤）、膵性糖尿病、膵癌。