爆発で焼けた顔―「今は大丈夫」に潜む窒息と失明のリスク

所見の整理

・32歳の男性、工場の爆発事故による熱傷。 ・熱傷は口唇を含む顔面と頸部に限局している。 ・意識清明、体温36.5℃、脈拍88/分、血圧126/70 mmHgと循環は安定している。呼吸数は24/分と成人の正常（12〜20/分程度）よりやや多い。

考え方

熱傷の初期診療では、まず生命にかかわる問題を ABCDE（A：気道、B：呼吸、C：循環、D：意識・神経、E：脱衣と体温管理）の順に確認する。本例は現時点でバイタルサインが安定しているが、「爆発事故」「顔面・口唇・頸部の熱傷」という情報から、高温のガスや煙を吸い込んだことによる気道熱傷を強く疑うべきである。気道熱傷では受傷後数時間から24時間ほどかけて喉頭・声門周囲の浮腫が進行し、来院時は落ち着いていても急激に上気道閉塞・窒息に至ることがある。呼吸数がやや増えていることも注意すべき徴候である。したがって、上気道（口腔・咽頭・喉頭）をまず評価する必要がある。 もう一つ、爆発では熱や火炎が顔面に直接及ぶため、角膜や結膜の熱傷を合併しやすい。顔面の熱傷では時間とともに眼瞼が強く腫れ、まぶたを開けて眼球を観察することが困難になる。眼の損傷は見逃すと角膜潰瘍・感染・視力障害につながるため、眼瞼浮腫が進む前の早い段階で眼球を診察しておく必要がある。 一方、熱傷の範囲は顔面と頸部に限られ（体表面積のおよそ1割程度）、腹部打撲などの記載もないため、内臓の緊急評価の優先度は低い。以上から、まず調べる部位は上気道と眼球である。

気道熱傷

・原因：高温の気体・煙の吸入による熱損傷と、煙に含まれる有毒物質による化学的損傷。一酸化炭素中毒やシアン中毒を合併することもある。 ・疑う状況・所見：閉鎖空間での火災・爆発、顔面熱傷、鼻毛の焦げ、口腔・咽頭のすす、嗄声、喘鳴、すす混じりの痰、呼吸困難。 ・経過：上気道（声門より上）は熱で直接傷害されやすく、喉頭浮腫が受傷後数時間〜24時間程度で進行する。下気道は熱より化学的損傷が主体で、遅れて気管支炎・肺炎・ARDSをきたしうる。 ・診断：喉頭鏡・気管支ファイバースコープで粘膜の発赤、浮腫、すす付着を確認する。 ・治療：気道閉塞の危険が高ければ早期の気管挿管。一酸化炭素中毒が疑われれば高濃度酸素投与（重症例では高気圧酸素療法を検討）。

熱傷の重症度評価

・熱傷面積：成人では9の法則（頭頸部9%、上肢各9%、体幹前面18%、体幹後面18%、下肢各18%、陰部1%）、小児では5の法則、小範囲では手掌法（患者の手のひら約1%）で見積もる。 ・熱傷深度：Ⅰ度（表皮のみ、発赤）、浅達性Ⅱ度（水疱、強い痛み）、深達性Ⅱ度（水疱、知覚鈍麻）、Ⅲ度（皮膚全層、白色〜黒色の壊死、無痛）。 ・Artzの基準：気道熱傷、顔面・手・足・会陰部の熱傷、電撃傷、化学熱傷、骨折などの合併は、面積が小さくても重症として専門施設での治療の対象となる。

初期輸液

成人でⅡ度以上の熱傷面積が15%以上（小児では10%以上）では初期輸液が必要となる。Parkland（Baxter）法では乳酸リンゲル液 4 mL×体重（kg）×熱傷面積（%）を24時間で投与し、最初の8時間でその半量を投与する。尿量（成人0.5 mL/kg/時以上）を指標に調整する。