早すぎる診断は当てにならない―「胎盤は上がっていく」前置胎盤の落とし穴

前置胎盤とは、胎盤が正常より低い位置、すなわち子宮下部に付着し、内子宮口の全部または一部を覆っている状態である。本問は「誤っているもの」を選ぶ問題であり、前置胎盤の危険因子、合併症、症状、診断時期についての理解が問われている。

押さえるべき要点

・危険因子: 子宮内膜に傷や瘢痕を残す既往（帝王切開術、人工妊娠中絶術や子宮内容除去術などの子宮内操作、子宮筋腫核出術）、経産婦・多産婦、高齢妊娠、多胎妊娠、喫煙、体外受精など生殖補助医療による妊娠など。内膜に傷のある部位には胎盤が着床・発育しにくく、胎盤がより広い面積を求めて子宮下部へ広がると考えられている。 ・合併症: 子宮下部は脱落膜の発育が悪く筋層も薄いため、絨毛が筋層へ入り込む癒着胎盤を合併しやすい。 ・症状: 妊娠中期以降に、痛みを伴わない性器出血（警告出血）をみる。 ・診断時期: 妊娠初期〜中期前半は子宮下部がまだ形成されておらず、その後子宮峡部が伸展して子宮下部が形成されるにつれて、胎盤の下縁は相対的に内子宮口から離れていく（placental migration、胎盤の上昇）。このため妊娠早期に低い位置にみえた胎盤の多くは、妊娠が進むと前置胎盤でなくなる。 したがって、妊娠15週の時点では前置胎盤の確定診断はできず、d が誤りである。

前置胎盤の分類

胎盤の下縁と内子宮口の位置関係により分類する。 ・全前置胎盤: 胎盤が内子宮口を完全に覆う。 ・部分前置胎盤: 胎盤が内子宮口の一部を覆う。 ・辺縁前置胎盤: 胎盤の下縁が内子宮口の縁にちょうど達している。 ・低置胎盤: 胎盤が内子宮口を覆ってはいないが、その下縁が内子宮口から2cm以内にある。 現在は経腟超音波で内子宮口から胎盤辺縁までの距離を測り、内子宮口を覆う程度（胎盤辺縁が内子宮口を越える距離）で評価する方法が広く用いられている。

診断

経腟超音波が基本である。内診は大出血を誘発するおそれがあるため、前置胎盤が疑われる場合は行わない（禁忌）。癒着胎盤の評価にはカラードプラ超音波やMRIを用いる。

管理と分娩

・警告出血があれば入院管理とし、安静や子宮収縮抑制薬の投与を行う。 ・分娩様式は原則として帝王切開術で、全前置・部分前置胎盤では陣痛発来前の妊娠37週前後に予定帝王切開を行うことが多い。 ・出血に備えて自己血貯血や輸血の準備を行う。 ・子宮下部は収縮力が弱いため、胎盤娩出後にも弛緩出血をきたしやすい。癒着胎盤を合併し止血困難な場合は子宮摘出が必要になることがある。

常位胎盤早期剥離との比較

・前置胎盤: 無痛性、外出血が主、子宮は軟らかい、胎児機能不全は大出血まで少ない。 ・常位胎盤早期剥離: 腹痛を伴う、外出血は少ないこともある、子宮は板状に硬い、胎児機能不全やDIC（播種性血管内凝固）をきたしやすい。妊娠高血圧症候群が主な危険因子。