男性の胸がふくらむとき―「エストロゲン/アンドロゲン比」で読み解く女性化乳房

正解はa, eです

選択肢考察

1. ○a.  肝硬変

   エストロゲンは主に肝臓で代謝・不活化されるため、肝硬変では肝機能低下によりエストロゲンの分解が遅れて血中濃度が高まる。加えて、肝での性ホルモン結合グロブリン（SHBG）の産生が増えてテストステロンが結合型となり、遊離（活性型）テストステロンが減少すること、副腎由来のアンドロゲン（アンドロステンジオン）が末梢組織のアロマターゼによってエストロゲンへ変換される量が増えること、慢性肝疾患やアルコールによる精巣機能低下も加わることなどが、エストロゲン優位の状態をつくる。この高エストロゲン状態は、女性化乳房のほか、くも状血管腫、手掌紅斑、精巣萎縮、体毛の減少などの肝硬変に特徴的な身体所見の原因でもある。なお、肝硬変の腹水治療で用いるスピロノラクトンも女性化乳房を助長する。正しい。

2. ×b.  心不全

   心不全という病態そのものはエストロゲン/アンドロゲン比を変化させず、女性化乳房の直接の原因とはならない。ただし心不全の治療薬には女性化乳房を起こすものがあり、臨床上注意が必要である。代表はスピロノラクトン（アンドロゲン受容体の阻害やテストステロン合成の抑制による）で、女性化乳房が問題となる場合はより選択性の高いエプレレノンへの変更が検討される。ジギタリス（ジゴキシン）もエストロゲン様作用により女性化乳房をきたしうる。また、重い慢性疾患からの回復期に栄養状態が改善すると、性腺機能の回復過程で一過性に女性化乳房がみられることがある。いずれも心不全自体が原因ではないため、誤りである。

3. ×c.  Addison病

   Addison病（原発性慢性副腎皮質機能低下症）は、自己免疫や結核などにより副腎皮質が破壊され、コルチゾールとアルドステロン、副腎アンドロゲン（DHEA、DHEA-Sなど）が低下する疾患である。コルチゾール低下のフィードバックでACTHとその前駆体に由来するメラニン細胞刺激作用が増し、皮膚・粘膜の色素沈着をきたす。副腎アンドロゲンが減少しても、男性ではアンドロゲンの大部分を精巣由来のテストステロンが担っているため、アンドロゲン作用は保たれ、女性化乳房は生じない（女性では腋毛・恥毛の脱落がみられる）。誤りである。

4. ×d.  Bartter症候群

   Bartter症候群は、ヘンレループの太い上行脚におけるNa-K-2Cl共輸送体などの遺伝子異常により、ループ利尿薬を常に服用しているのと似た状態になる常染色体劣性遺伝の疾患である。食塩喪失による循環血液量の減少からレニン活性とアルドステロンが高値となり、低カリウム血症、代謝性アルカローシスを呈するが、血圧は正常〜低めである。高カルシウム尿症や多尿を伴うことも多い。レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系には異常が生じるが性ホルモンへの影響はなく、女性化乳房の原因とはならない。誤りである。

5. ○e.  Klinefelter症候群

   Klinefelter症候群は、性染色体にX染色体が過剰にある男性（代表的な核型は47,XXY）で、男性の性腺機能低下症の原因として最も多い染色体異常である。精巣が小さく硬く（精細管の硝子化）、テストステロン分泌が低下する原発性性腺機能低下症（高ゴナドトロピン性性腺機能低下症）を示す。テストステロン低下のフィードバックによってLH・FSHが上昇し、LHはライディッヒ細胞でのアロマターゼ活性を刺激してテストステロンからエストラジオールへの変換を促進する。さらに脂肪組織などでも副腎アンドロゲンやテストステロンがエストロゲンに変換されるため、エストロゲン/テストステロン比が上昇し、思春期以降に女性化乳房をきたす。そのほか無精子症による男性不妊、高身長（とくに下肢が長い類宦官体型）、体毛の減少などが特徴であり、乳癌の発生リスクも一般男性より高い。正しい。