頸静脈が張っているか、しぼんでいるか―ショックは「どこが壊れたか」で4つに分ける

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  心原性ショック ―― 心筋梗塞

   組合せとして正しい。急性心筋梗塞で左室心筋の広範な壊死（一般に左室心筋の約 40% 以上）が起こると心拍出量が維持できなくなり、心原性ショックに陥る。乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全、心室中隔穿孔などの機械的合併症もショックの原因となる。心原性ショックは心筋梗塞の代表的な死因の一つである。なお左室自由壁破裂では心嚢内に出血して心タンポナーデ（閉塞性ショック）をきたす点は区別しておく。

2. ×b.  神経原性ショック ―― 頸髄損傷

   組合せとして正しい。交感神経の節前線維は胸髄〜上位腰髄（T1〜L2 付近）から出るため、頸髄や上位胸髄が損傷されると下位への交感神経の出力が途絶える。その結果、末梢血管が拡張して血圧が低下し、同時に心臓への交感神経支配も失われて迷走神経（副交感神経）が相対的に優位となり徐脈を伴う。「低血圧なのに徐脈で、皮膚は温かく乾燥している」のが神経原性ショックの特徴で、出血性ショック（頻脈・冷汗・皮膚蒼白）との鑑別点になる。

3. ×c.  敗血症性ショック ―― 化膿性胆管炎

   組合せとして正しい。胆管結石や腫瘍などで胆汁の流れが閉塞し、そこに細菌感染が起こると急性胆管炎となる。胆管内圧が高いと細菌やエンドトキシンが血中へ逆流しやすく、敗血症から敗血症性ショックに至りやすい。発熱・黄疸・右上腹部痛（Charcot 3 徴）にショックと意識障害を加えたものを Reynolds 5 徴と呼び、急性閉塞性化膿性胆管炎の重症化を示す。治療は抗菌薬に加え、内視鏡的胆道ドレナージなどによる緊急の減圧が必要である。その他、肺炎、腎盂腎炎、髄膜炎、感染性心内膜炎なども敗血症の原因として多い。

4. ×d.  アナフィラキシーショック ―― 薬物アレルギー

   組合せとして正しい。アナフィラキシーは多くの場合、抗原（薬物・食物・ハチ毒など）と肥満細胞や好塩基球に結合した IgE 抗体が反応する I 型アレルギーである。放出されたヒスタミンなどのメディエーターにより血管拡張と血管透過性亢進が起こり、血圧低下（ショック）、蕁麻疹、喉頭浮腫、気管支攣縮などをきたす。抗菌薬（βラクタム系など）、非ステロイド性抗炎症薬、造影剤、筋弛緩薬などの薬物は代表的な原因である（造影剤などでは IgE を介さない機序も含まれる）。第一選択の治療はアドレナリン筋注である。

5. ○e.  循環血液量減少性ショック ―― 心タンポナーデ

   誤った組合せであり、これが正解である。心タンポナーデは心嚢内に血液や滲出液が貯留して心嚢内圧が上昇し、心室、特に壁の薄い右心系が拡張期に十分広がれなくなる状態である。静脈還流が妨げられて心室の充満が不足し、心拍出量が低下する。体内の血液量は減っておらず、心筋のポンプ機能自体も保たれているため、循環血液量減少性ショックでも心原性ショックでもなく、心外閉塞・拘束性ショック（閉塞性ショック）に分類される。緊張性気胸、肺血栓塞栓症も同じ分類である。所見としては Beck 3 徴（血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）や奇脈が知られ、頸静脈が怒張する点で、頸静脈が虚脱する循環血液量減少性ショックとは対照的である。治療は心嚢穿刺・ドレナージによる減圧である。