痛みも熱もない黄疸―濃い尿と白い便から始める「まず超音波」の鉄則

所見の整理

・56歳の男性で、5日前に気付いた皮膚の黄染（黄疸）が徐々に強くなっている。 ・尿の色が濃い：水に溶ける抱合型（直接）ビリルビンが血中で増え、尿中に出ていることを示す。 ・便の色が薄い：胆汁が腸管に流れ込まず、便を着色するステルコビリンができないことを示す（灰白色便）。 ・腹痛・発熱がない：無痛性の黄疸である。 ・腹部は平坦・軟で、肝・脾を触知しない：腹水や脾腫など、慢性肝疾患を思わせる所見はない。

診断へのプロセス

濃い尿と薄い便がそろっていることから、ビリルビンが肝臓で抱合された後、胆汁として腸へ流れ出る経路が妨げられている「閉塞性黄疸（肝外胆汁うっ滞）」がまず考えられる。溶血による黄疸では非抱合型（間接）ビリルビンが増えるため、ビリルビン尿は出ず、便の色も薄くならないので合わない。急性肝炎でも肝内胆汁うっ滞により同様の尿・便の変化が起こりうるが、全身倦怠感や発熱などの前駆症状の記載がない。また、脾腫もないことから、肝炎や肝硬変による黄疸の可能性は低い。 閉塞の原因のうち、総胆管結石は腹痛（胆石疝痛）や、胆管炎による発熱を伴うことが多い。一方、本症例のように痛みも熱もなく黄疸が徐々に進むのは、悪性腫瘍による胆道閉塞の典型的な経過である。膵頭部癌、胆管癌（遠位胆管癌）、Vater乳頭部癌などが鑑別の中心となる。

設問の考え方

閉塞性黄疸を疑ったとき最初にすべきことは、「胆管が拡張しているか（＝肝外の機械的な閉塞があるか）」と「どの高さで閉塞しているか」を確かめることである。これを非侵襲的に、ベッドサイドで、すぐに評価できるのが腹部超音波検査であり、最初に行う画像検査となる。その後、CT、MRCP、EUS（超音波内視鏡）、ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）などで原因を詳しく調べ、必要に応じて胆道ドレナージを行う。

ビリルビン代謝と黄疸の分類

赤血球の破壊で生じたビリルビンは、非抱合型（間接）ビリルビンとしてアルブミンと結合して肝臓へ運ばれる。肝細胞でグルクロン酸抱合を受けて抱合型（直接）ビリルビンとなり、胆汁中へ排泄される。腸内で細菌によりウロビリノゲンに変わり、一部は再吸収されて尿中へ、残りはステルコビリンとして便を着色する。 ・肝前性（溶血など）：間接ビリルビン優位。尿ビリルビン陰性、尿ウロビリノゲン増加、便の色は正常〜濃い。 ・肝細胞性（肝炎、肝硬変など）：直接・間接ともに上昇。AST・ALTの上昇が目立つ。 ・胆汁うっ滞性（閉塞性）：直接ビリルビン優位。尿ビリルビン陽性、尿ウロビリノゲン減少〜陰性、灰白色便。ALP・γ-GTPが上昇し、胆汁酸の蓄積によるかゆみを伴うこともある。

閉塞性黄疸の主な原因

・良性：総胆管結石（腹痛・発熱を伴いやすい）、良性胆管狭窄、原発性硬化性胆管炎、IgG4関連硬化性胆管炎・自己免疫性膵炎など。 ・悪性：膵頭部癌、胆管癌、Vater乳頭部癌、胆嚢癌の胆管への浸潤、肝門部へのリンパ節転移など。無痛性で進行性の黄疸は悪性を強く疑う。拡張した胆嚢を無痛性に触れる所見はCourvoisier徴候とよばれ、膵頭部癌や下部胆管癌などで胆嚢より下流が閉塞したことを示唆する。

閉塞性黄疸の検査の流れ

1. 血液検査：総・直接ビリルビン、ALP、γ-GTP、AST・ALT、腫瘍マーカー（CA19-9、CEA）など。 2. 腹部超音波検査：胆管拡張の有無と閉塞部位の推定（スクリーニング）。 3. 造影CT、MRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影）：閉塞の原因、腫瘍の広がりや転移の評価。MRCPは造影剤なしで胆管・膵管を描出できる。 4. EUS（超音波内視鏡）：小さな膵腫瘍や胆管結石の検出、組織の採取（EUS-FNA）。 5. ERCP：胆管造影に加え、細胞診・生検、ステント留置による減黄（胆道ドレナージ）など治療も兼ねる。経皮経肝的胆道ドレナージ（PTBD）が選ばれることもある。

静脈性胆道造影が使えない理由の整理

経静脈的に投与した造影剤を肝臓から胆汁中へ排泄させる検査は、肝臓の排泄能が保たれていることが前提である。黄疸の患者ではこの前提が崩れるため、胆道は写らない。