抗菌薬が効かない虫垂炎―「待つ」から「切る」へ切り替える判断

症例の整理

20歳の男性で、心窩部痛と悪心で始まり、半日のうちに痛みが右下腹部へ移動・限局した。右下腹部の圧痛と Blumberg徴候（反跳痛）陽性という腹膜刺激症状があり、白血球18,000/μL（桿状核好中球20％と左方移動）、CRP 8.3 mg/dLと強い炎症反応を示す。アミラーゼ正常、尿潜血陰性で、膵炎や尿路結石は否定的である。腸雑音の減弱と排便停止は、虫垂の炎症が周囲に及んで生じた局所的な腸管麻痺と解釈できる。以上から急性虫垂炎と診断される。

設問の考え方

本問は「抗菌薬を翌日まで投与したが改善しない」という状況で次に何をするかを問うている。 急性虫垂炎の治療の基本は虫垂切除術である。穿孔や膿瘍を伴わない軽症例（単純性虫垂炎）では抗菌薬のみで治療する保存的治療も選択肢となるが、これは経過を慎重に観察し、改善しなければ速やかに手術へ移行することが前提である。 本例はもともと腹膜刺激症状を伴い、炎症反応も強い。そのうえ抗菌薬に反応しないということは、虫垂の炎症が壊疽性へ進行している、あるいは穿孔して腹膜炎・膿瘍を形成しつつある可能性を示す。穿孔して汎発性腹膜炎に至ると、敗血症の危険が高まり治療も難しくなるため、時機を逃さず手術（虫垂切除術、腹膜炎があれば腹腔内の洗浄・ドレナージを追加）に踏み切るべきである。 他の選択肢は、胃十二指腸の治療薬、症状を隠したり悪化させたりする処置、あるいは病態に合わない処置であり、いずれも本例の根本的な治療にはならない。

急性虫垂炎の治療方針

・手術療法：根治的治療は虫垂切除術である。開腹（右下腹部の小切開）または腹腔鏡下で行い、現在は腹腔鏡下手術が主流となっている。腹腔鏡下手術は創が小さく、創感染が少ない、腹腔内全体を観察・洗浄しやすいなどの利点がある。 ・保存的治療（抗菌薬）：穿孔・膿瘍・糞石を伴わない単純性虫垂炎では、抗菌薬のみで治療する選択肢もある。ただし、一定の割合で治療に反応しない例や、後に再発する例があり、効果不十分なら手術に移行する。 ・膿瘍を形成した例：急いで手術するとかえって周囲臓器の損傷が起こりやすいため、抗菌薬と経皮的ドレナージでまず炎症を鎮め、数か月後に待機的に虫垂を切除する方法（interval appendectomy）が選ばれることがある。

手術を急ぐべき状況

・汎発性腹膜炎（腹部全体の圧痛・筋性防御・反跳痛） ・抗菌薬投与でも症状・炎症反応が改善しない、または悪化する ・画像で穿孔（遊離ガス、虫垂周囲の液体・膿瘍）や壊疽が疑われる ・小児・高齢者・妊婦など、進行が速い、あるいは症状が出にくく重症化しやすい患者

急性虫垂炎で避けるべき処置

・浣腸・下剤：腸管内圧上昇や蠕動促進による穿孔の危険があり禁忌である。 ・安易な鎮痙薬・鎮痛薬の使用：腹部所見を修飾し、判断を誤らせることがある（現在は、診断の過程で適切な鎮痛薬を用いても診断精度は大きく損なわれないとされ、痛みを我慢させる必要はない。ただし所見の経時的変化には注意する）。

合併症

穿孔による汎発性腹膜炎、腹腔内膿瘍（ダグラス窩膿瘍など）、術後の創感染、癒着性腸閉塞などがある。