「よくある病気」の中に潜む命の危機―急性胆管炎はなぜ最も怖いのか

問われていること

消化器の急性炎症性疾患を並べ、そのなかで「死亡に至る割合（致死率）」が最も高いものを選ばせる問題である。いずれも日常診療でよく遭遇する疾患だが、放置したときにどれだけ急速に全身状態が悪化し得るかという視点で比較する。

考え方

・急性胃炎・急性腸炎：多くは自然軽快するか対症療法で治癒し、死亡はまれである。 ・急性虫垂炎：頻度は高いが、穿孔して汎発性腹膜炎に至らない限り、適切な手術・抗菌薬治療で予後は良好である。 ・急性肝炎：大部分は自然経過で治癒する。ごく一部が急性肝不全（劇症肝炎）となり、この場合の死亡率は高いが、急性肝炎全体に占める割合は小さい。 ・急性胆管炎：胆管が結石や腫瘍などで閉塞し、うっ滞した胆汁に細菌感染が起こる。胆管内圧が上昇すると細菌やエンドトキシンが胆管から血中へ逆流（胆管静脈逆流）し、短時間で敗血症、敗血症性ショック、播種性血管内凝固（DIC）、多臓器不全へと進む。原因として総胆管結石が多く、発生頻度も高い。胆道ドレナージが遅れると致命的になり得る緊急疾患である。 以上より、疾患全体としての致死率が最も高いのは急性胆管炎である。急性肝炎の劇症化を思い浮かべて迷いやすいが、「劇症化するのは一部に限られる」点と「胆管炎は閉塞が解除されないと急速に敗血症化する」点を比べると判断できる。

急性胆管炎の臨床像

・Charcot 三徴：発熱（悪寒戦慄を伴う）、黄疸、右上腹部痛。 ・Reynolds 五徴：Charcot 三徴にショックと意識障害を加えたもの。重症化のサインである。 ・検査：白血球・CRP 上昇、ビリルビン・ALP・γ-GTP など胆道系酵素上昇。腹部超音波・CT・MRCP で胆管拡張や結石、腫瘍などの閉塞原因を確認する。

重症度（急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン、Tokyo Guidelines 2018）

・重症（Grade III）：臓器障害を伴う。循環障害（ドパミン5 μg/kg/分以上またはノルアドレナリンを要する）、中枢神経障害（意識障害）、呼吸機能障害（PaO2/FiO2比＜300）、腎機能障害（乏尿または血清クレアチニン＞2.0 mg/dL）、肝機能障害（PT-INR＞1.5）、血液凝固異常（血小板＜10万/μL）のいずれか。 ・中等症（Grade II）：白血球＞12,000/μL または＜4,000/μL、39℃以上の発熱、75歳以上、総ビリルビン5 mg/dL以上、低アルブミン血症のうち2項目以上。 ・軽症（Grade I）：上記に該当しないもの。

治療

・全例で絶食・補液・抗菌薬投与を開始し、重症度に応じて胆道ドレナージを行う。重症では全身管理とともに緊急ドレナージ、中等症では早期ドレナージが推奨される。 ・ドレナージの第一選択は内視鏡的胆道ドレナージ（ERCP に引き続く内視鏡的経鼻胆道ドレナージ〈ENBD〉や胆管ステント留置〈EBS〉）である。内視鏡的処置が困難な場合（術後再建腸管など）には経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD/PTCD）や超音波内視鏡下ドレナージを選ぶ。 ・閉塞が解除されない状態で抗菌薬だけに頼ると、胆管内圧が下がらず抗菌薬の胆汁移行も悪いため改善しにくい。全身状態が安定した後に、結石除去や原因疾患に対する根治的治療を行う。