倒れた糖尿病患者に「まずインスリン」は禁物―意識消失はABCと血糖測定から

意識消失を起こした患者への初期対応は、原因にかかわらず、まず気道（Airway）・呼吸（Breathing）・循環（Circulation）の評価と安定化から始める。そのうえで、治療可能で緊急性の高い原因を迅速に見つけることが重要になる。 本問の患者は経口血糖降下薬を服用している糖尿病患者である。この状況で最も頻度が高く、かつ放置すると不可逆的な脳障害や死亡につながりうる原因は低血糖である。特にスルホニル尿素（SU）薬などのインスリン分泌を促す薬は、食事量の低下、腎機能低下、高齢などを背景に重症かつ遷延する低血糖を起こしやすい。 ただし、糖尿病患者の意識障害の原因は低血糖に限らない。高血糖緊急症（糖尿病ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖状態）、ビグアナイド薬（メトホルミン）に関連する乳酸アシドーシス、糖尿病で合併しやすい脳血管障害や心血管イベントなども鑑別に挙がる。 したがって、適切な流れは「ABCの確保 → 簡易血糖測定で低血糖か高血糖かを即座に判定 → 血液ガスでアシドーシスや換気の状態を評価 → 代謝性の原因で説明できなければ頭部CTなどで頭蓋内病変を検索」となる。 一方、血糖値を確認しないまま血糖を下げる治療を行うことは、最も可能性の高い低血糖を悪化させる危険があり、行ってはならない。本問はこの「やってはいけない対応」を選ぶ問題である。

糖尿病患者の意識障害の主な原因

・低血糖：SU薬、グリニド薬、インスリンで起こりやすい。発汗、動悸、振戦などの交感神経症状に続き、血糖がさらに下がると意識障害、けいれんに至る。高齢者や自律神経障害のある患者では警告症状が乏しい（無自覚性低血糖）。SU薬による低血糖は遷延・再発しやすく、ブドウ糖投与で回復しても入院のうえ経過観察が必要である。 ・糖尿病ケトアシドーシス（DKA）：インスリンの絶対的欠乏によりケトン体が蓄積し、代謝性アシドーシスを来す。1型糖尿病に多いが、2型でも感染症や清涼飲料水の多飲などを契機に起こる。SGLT2阻害薬服用中は血糖があまり高くない正常血糖ケトアシドーシスにも注意する。 ・高浸透圧高血糖状態（HHS、かつての非ケトン性高浸透圧性昏睡）：高齢の2型糖尿病患者に多く、著しい高血糖（しばしば600 mg/dL以上）と脱水による高浸透圧が特徴。ケトアシドーシスは軽度か認めない。 ・乳酸アシドーシス：ビグアナイド薬（メトホルミン）服用中で、腎機能障害、脱水、造影剤使用、ショックなどが重なると起こりうる。 ・その他：脳血管障害、急性冠症候群や不整脈による失神、感染症（敗血症）など。

意識障害の初期対応の順序

1. ABC（気道・呼吸・循環）の確保、バイタルサインの確認 2. 簡易血糖測定（低血糖なら直ちにブドウ糖静注。低栄養やアルコール多飲が疑われる場合はビタミンB1を併用し、Wernicke脳症を予防する） 3. 血液ガス、電解質、腎機能、ケトン体、浸透圧などの血液検査、心電図 4. 必要に応じ頭部CT・MRIなどの画像検査