見えない出血点は前後から挟み込む―鼻腔後部の激しい鼻出血とBellocqタンポン

鼻出血は出血部位によって前方出血と後方出血に大別される。鼻出血の大部分（約8〜9割）は鼻中隔前下部のキーゼルバッハ部位（Kiesselbach部位、Little部位ともいう）からの前方出血で、鼻翼を指でつまむ圧迫や前鼻孔からのガーゼタンポンで止まることが多い。 一方、鼻腔後部からの出血は、主に顎動脈の終枝である蝶口蓋動脈の枝（後鼻動脈など）から生じる。高齢者や高血圧・動脈硬化のある患者に多く、動脈性で出血量が多い。血液が咽頭へ流れ込むため出血点を前方から直視しにくく、前鼻孔からのタンポンだけでは後方へ血液が漏れて止血できないことが多い。 そこで、後鼻孔（鼻腔と上咽頭の境界）側から栓をして、前鼻孔側のタンポンと挟み込むように鼻腔全体を圧迫する方法が必要になる。これが後鼻孔タンポン（Bellocqタンポン）である。本問は「鼻腔後部」「激しい」という2つの条件から、出血点を確認して処置する方法よりも、部位が特定できなくても確実に圧迫できる方法を選ぶ問題である。 選択肢のうち、止血を目的とする処置かどうか、そして後方の大量出血に適用できるかどうかの2段階で考えると正解に至る。

鼻出血の部位と血管

・鼻腔前方：キーゼルバッハ部位。前篩骨動脈、蝶口蓋動脈（中隔後鼻枝）、大口蓋動脈、上唇動脈（顔面動脈の枝）が吻合する血管の集まりで、粘膜が薄く、指で触れやすいため出血しやすい。小児や若年者の鼻出血の多くはここである。 ・鼻腔後方：蝶口蓋動脈の枝（外頸動脈系の顎動脈由来）。高齢者、高血圧、動脈硬化、抗凝固薬・抗血小板薬の内服者に多い。 ・鼻腔上方：前・後篩骨動脈（内頸動脈系の眼動脈由来）。

鼻出血の止血法の段階

1. 座位でやや前かがみにし、鼻翼を両側から10分程度つまんで圧迫する（血液を飲み込まないよう、上を向かせない）。 2. 血管収縮薬・表面麻酔薬を含むガーゼを挿入し、出血点を確認する。 3. 出血点が見えれば、電気凝固、化学焼灼（硝酸銀など）で止血する。 4. 出血点が不明、または焼灼で止まらなければ前鼻孔タンポン（ガーゼ、止血用スポンジ）を行う。 5. 後方出血で前鼻孔タンポンでも止まらなければ、後鼻孔タンポン（Bellocqタンポン）またはバルーンカテーテルで前後から圧迫する。 6. それでも止まらない場合は、内視鏡下の蝶口蓋動脈焼灼・クリッピング、顎動脈や外頸動脈の結紮、血管内塞栓術を行う。

背景疾患の検索

繰り返す、あるいは止まりにくい鼻出血では、高血圧、抗血栓薬内服、血液疾患（白血病、血小板減少、血友病など）、肝疾患、遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler病）、鼻・副鼻腔の腫瘍（若年男性の上咽頭血管線維腫など）を考慮する。