ホルモンが多いのにTSHは低い―ネガティブフィードバックで読み解く甲状腺機能亢進症

「原発性」甲状腺機能亢進症とは、甲状腺そのものが自律的、あるいは刺激抗体などによって過剰にホルモンを合成・分泌している状態を指す。代表はBasedow病（Graves病）で、ほかに中毒性結節性甲状腺腫（Plummer病）などがある。これに対し、下垂体のTSH（甲状腺刺激ホルモン）産生腫瘍のように上位からの刺激で甲状腺が亢進するものは「中枢性（二次性）」と呼ばれる。 本問を解く鍵は、視床下部‐下垂体‐甲状腺系のネガティブフィードバックである。視床下部のTRH（甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン）が下垂体からTSHを分泌させ、TSHが甲状腺からT4（サイロキシン）とT3（トリヨードサイロニン）を分泌させる。血中の甲状腺ホルモンが増えると、視床下部と下垂体が抑制されてTSHは低下する。 したがって原発性の亢進症では「甲状腺ホルモン（FT3・FT4）高値、TSH低値（しばしば測定感度以下）」という組み合わせになる。TSHが高値になるのは、原発性の機能低下症（橋本病など）か、中枢性の亢進症（TSH産生下垂体腺腫など）である。 加えて、甲状腺ホルモンは全身の代謝を高めるため、骨代謝の亢進や甲状腺でのヨウ素取り込みの増加といった所見も伴う。各選択肢はこの病態から整理できる。

甲状腺機能検査の読み方

・FT4高値・TSH低値：原発性甲状腺中毒症（Basedow病、Plummer病、破壊性甲状腺炎、甲状腺ホルモン過剰摂取など） ・FT4高値・TSH高値〜正常：TSH産生下垂体腺腫、甲状腺ホルモン不応症 ・FT4低値・TSH高値：原発性甲状腺機能低下症（橋本病など） ・FT4低値・TSH低値〜正常：中枢性甲状腺機能低下症（下垂体・視床下部の障害） ・FT4正常・TSH低値：潜在性甲状腺機能亢進症

甲状腺中毒症の鑑別

血中甲状腺ホルモンが過剰な状態を広く「甲状腺中毒症」と呼び、そのうち甲状腺でホルモン合成が亢進しているものを「甲状腺機能亢進症」という。 ・合成亢進型（放射性ヨウ素摂取率上昇）：Basedow病（TRAb陽性、びまん性甲状腺腫、眼球突出など）、Plummer病（機能性結節）、TSH産生下垂体腺腫 ・破壊型（摂取率低下）：無痛性甲状腺炎（出産後に多い）、亜急性甲状腺炎（有痛性、発熱、CRP上昇） ・外因性（摂取率低下）：甲状腺ホルモン薬の過剰服用（サイログロブリン低値が手がかり）

甲状腺ホルモン過剰で見られる主な検査値

TSH低値、FT3・FT4高値のほか、ALP高値、総コレステロール低値（LDL受容体の増加と胆汁への排泄促進による）、クレアチニン低値（筋肉量減少）、耐糖能異常、軽度の肝酵素上昇などがみられる。