泡立つ痰は肺からのSOS―「うっ血はどこに起こるか」で左心不全と右心不全を見分ける

心不全の症候は、どちらの心室のポンプ機能が落ちたか、そしてその上流（血液が戻ってくる側）のどこにうっ血が生じるかを考えると整理しやすい。 【左心不全】左心室が十分に血液を送り出せないと、左房圧が上がり、その上流にあたる肺静脈・肺毛細血管の圧が上昇する。これが肺うっ血であり、毛細血管圧が高まると血漿成分が肺間質、さらに肺胞内へ漏れ出して肺水腫となる。症状としては労作時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、起坐呼吸、湿性ラ音（coarse crackles）、泡沫状喀痰などが現れる。加えて前方への拍出低下により、全身倦怠感・四肢冷感・乏尿などの低心拍出症状もみられる。 【右心不全】右心室の機能が落ちると、その上流にあたる体静脈系（上大静脈・下大静脈とその支配臓器）にうっ血が起こる。頸静脈怒張、肝腫大（うっ血肝）、腹水、下腿浮腫、体重増加などが代表的である。 本問の選択肢のうち、肺うっ血・肺水腫に直接由来する症候は泡沫状喀痰だけであり、残りはすべて体静脈うっ血、すなわち右心不全の症候である。なお、左心不全が進行して肺高血圧を介し右心にも負荷がかかると両心不全となり、右心不全の症候も加わる点には注意が必要だが、「左心不全に特徴的」という問いには肺うっ血の症候を選べばよい。

左心不全と右心不全の症候の整理

左心不全（肺うっ血＋低心拍出） ・労作時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、起坐呼吸 ・湿性ラ音（水泡音）、喘鳴（心臓喘息） ・泡沫状（ピンク色）喀痰、咳嗽 ・III音・IV音（奔馬調律）、交互脈 ・胸部X線で肺血管陰影の増強、Kerley B線、蝶形陰影（butterfly shadow）、胸水 ・低心拍出による全身倦怠感、四肢冷感、乏尿、意識障害 右心不全（体静脈うっ血） ・頸静脈怒張、肝頸静脈逆流 ・肝腫大（うっ血肝）、腹水 ・下腿浮腫（圧痕性）、体重増加 ・消化管うっ血による食欲不振・悪心、腹部膨満 【起坐呼吸の機序】臥位では下半身からの静脈還流が増え、肺うっ血が悪化する。座位になると静脈還流が減り肺うっ血が軽くなるため、患者は座った姿勢を好む。 【両心不全】右心不全の最も多い原因は左心不全である。左心不全による肺静脈圧上昇が肺高血圧を招き、右室に負荷がかかって両心不全に移行する。一方、右心不全単独の原因としては肺血栓塞栓症、慢性肺疾患による肺性心、肺動脈性肺高血圧症、右室梗塞、三尖弁疾患などがある。 【臨床での評価】心不全の病態把握には、うっ血の有無（wet/dry）と末梢循環（warm/cold）で4群に分けるNohria-Stevenson分類が用いられる。肺うっ血・体静脈うっ血の症候は「wet」の判定に、四肢冷感などの低灌流所見は「cold」の判定に用いる。