PSA 470と両下肢のしびれ―転移性前立腺癌は「全身」と「局所」の二正面作戦で

正解はa, b, cです

選択肢考察

1. ○a.  エストロゲン薬投与

   エストロゲン薬は視床下部-下垂体に負のフィードバックをかけてLH（黄体形成ホルモン）の分泌を抑え、精巣からのテストステロン産生を去勢レベルまで低下させる。さらに前立腺癌細胞に対する直接的な抑制作用もあるとされ、内分泌療法の一つとして用いられてきた。効果の発現が速く、転移により神経症状が進行している本例のように、早急に癌の勢いを抑える必要がある場合の選択肢となる。ただし、血栓塞栓症や心血管系合併症、女性化乳房などの副作用が多いため、現在では初回治療で用いられることは少なく、去勢抵抗性となった後の二次・三次治療として使われることが多い。

2. ○b.  第4腰椎放射線照射

   第4腰椎の転移巣と圧迫骨折による神経圧迫で、両下肢の筋力低下・感覚鈍麻や排尿障害が進行している。神経症状は圧迫が長く続くほど回復しにくくなるため、転移巣に直接放射線を照射して腫瘍を縮小させ、神経の圧迫を解除することを急ぐ必要がある。前立腺癌の骨転移は放射線の効果が得られやすく、骨転移に伴う疼痛の緩和にも有効である。内分泌療法と並行して行う、優先度の高い局所治療である。

3. ○c.  去勢術

   前立腺癌はアンドロゲンに依存して増殖するため、アンドロゲン遮断療法（ADT）が転移性前立腺癌の基本治療である。精巣の摘除（外科的去勢）により、体内のテストステロンの大部分を占める精巣由来分を速やかに、かつ確実に除去できる。内科的去勢としてLH-RHアゴニストの注射も広く用いられるが、アゴニストは投与初期に一過性にテストステロンを上昇させ（フレア現象）、本例のような脊椎転移では神経症状を悪化させる危険がある。そのため脊髄・馬尾圧迫の危険がある症例では、外科的去勢、LH-RHアンタゴニスト（デガレリクス）、あるいは抗アンドロゲン薬を先行・併用したうえでのアゴニスト投与が選ばれる。

4. ×d.  椎弓切除術

   椎弓切除術は椎弓を切除して脊柱管を後方から広げる手術で、腰部脊柱管狭窄症などに行われる。しかし転移性の脊椎腫瘍では、腫瘍は主に前方の椎体にあるため、後方から椎弓を切除するだけでは圧迫が十分に解除されず、脊椎の不安定性を悪化させるおそれもある。放射線感受性が比較的高い前立腺癌の脊椎転移では、まず放射線照射と内分泌療法を行うのが原則であり、本例で椎弓切除術を優先する理由はない。

5. ×e.  前立腺全摘除術

   前立腺全摘除術は、癌が前立腺内にとどまる限局性前立腺癌（おおむね病期T1〜T2、N0M0）で、期待余命が十分に長い患者に対し根治を目的として行う手術である。本例のように多発骨転移がある場合は、原発巣を摘除しても予後の改善が期待できないため、適応とならない。