膨らんだ膀胱が「漏れる」理由―向精神薬が招く溢流性尿失禁

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  切迫性

   急に強い尿意（尿意切迫感）が起こり、トイレまで我慢できずに漏れてしまうタイプである。排尿筋が蓄尿中に不随意に収縮すること（排尿筋過活動）が主な機序で、過活動膀胱、脳血管障害などの中枢神経疾患、膀胱炎などでみられる。膀胱は早い段階で収縮して尿を出してしまうため、大量の尿が溜まって膀胱が緊満することはない。本例の緊満した膀胱とは合致しない。なお、抗コリン薬は過活動膀胱の治療薬であり、むしろ切迫性尿失禁を抑える方向に働く。

2. ×b.  真性

   尿意や膀胱内の尿量と無関係に、尿が持続的に漏れ続ける状態である。尿道括約筋の高度な損傷（骨盤手術後や外傷など）で膀胱に尿を保持できない場合のほか、膀胱腟瘻などの尿路の瘻孔、尿管が括約筋より遠位の尿道や腟に開口する尿管異所開口（先天奇形）でも起こる（瘻孔や異所開口によるものは尿道外尿失禁として区別することもある）。膀胱に尿が溜まらないため膀胱が緊満することはなく、本例とは合致しない。治療は原因に応じた外科的修復である。

3. ×c.  腹圧性

   咳・くしゃみ・笑う・重い物を持つ・立ち上がるなど、腹圧が急に上がったときに膀胱内圧が尿道の閉鎖圧を上回って漏れるタイプである。出産や加齢、閉経による骨盤底筋群の脆弱化や尿道の支持組織の弛緩が原因で、中高年女性に最も多い尿失禁である。男性では前立腺全摘除術後にみられる。膀胱の排出機能は保たれているので残尿は少なく、膀胱が緊満することはない。治療は骨盤底筋訓練、薬物療法、尿道スリング手術（TVT、TOTなど）である。

4. ×d.  機能性

   膀胱や尿道の機能そのものは正常であるのに、認知症で排尿動作やトイレの場所がわからない、身体障害で移動や衣服の着脱に時間がかかる、などの理由でトイレに間に合わず漏れるタイプである。高齢者や要介護者に多く、対策はトイレ誘導、ポータブルトイレや尿器の設置、環境整備などである。本例は下部尿路に異常があり膀胱が緊満しているので、機能性尿失禁ではない。

5. ○e.  溢流性

   尿がうまく排出できず膀胱内に大量の尿が溜まった状態（慢性尿閉）で、膀胱内圧が尿道抵抗を超えた分の尿が少しずつ溢れ出るタイプである。本当は排尿できない状態なのに尿が漏れるため、奇異性尿失禁（paradoxical incontinence）とも呼ばれる。原因は、前立腺肥大症や尿道狭窄などの下部尿路閉塞と、糖尿病性神経障害・骨盤内手術後・抗コリン作用をもつ薬剤などによる排尿筋の収縮力低下（低活動膀胱）である。本例では、向精神薬の抗コリン作用で排尿筋の収縮が弱まり尿閉となったと考えられ、下腹部正中の緊満した半球状腫瘤は過伸展した膀胱である。少量ずつしか漏れないため頻尿として自覚される。治療はまず導尿で膀胱を空にし、原因薬剤の中止・変更を検討する。改善しなければ間欠的自己導尿などを行う。