落馬のあと尿が出ない―「管を入れない」勇気が守る尿道

所見の整理

・44歳の男性。昨日、落馬して会陰部を打撲し、その後から自分で排尿できず、下腹部痛を訴えている。 ・意識清明でバイタルサインは安定している（脈拍88/分、血圧142/86mmHg）。 ・会陰部の皮下に出血斑がある。会陰部の打撲で生じた血腫や尿の漏出が、尿道の周囲（尿生殖隔膜より下の浅会陰隙）に広がったことを示す。 ・Hb 11.4g/dL、Ht 33％と軽度の貧血があり、外傷による出血の影響と考えられる。CRPの上昇はなく、感染徴候はない。BUN・クレアチニンは正常で、腎機能はまだ保たれている。 ・腹部超音波で膀胱は多量の尿で拡張しており、尿閉の状態である。膀胱自体は破裂していない。 ・逆行性尿道造影（外尿道口から造影剤を注入して尿道を描出する検査）で膀胱が描出されなかった。造影剤が尿道の途中で途絶しており、尿道の完全断裂が強く疑われる。

診断へのプロセス

会陰部を硬い物に打ちつける外傷（落馬、自転車のフレーム、鉄棒などへの騎乗型損傷〈straddle injury〉）では、恥骨の下で圧迫されやすい球部尿道（前部尿道）が損傷される。これに対し、骨盤骨折に伴う尿道損傷は膜様部尿道（後部尿道）に起こりやすい。本例は会陰部打撲と会陰部の皮下出血斑から、前部（球部）尿道損傷と考えられ、逆行性尿道造影で膀胱まで造影剤が到達しないことから完全断裂が疑われる。その結果、膀胱に尿がたまっても排出できず、尿閉となって下腹部痛を生じている。

対応の考え方

尿閉は放置すると膀胱の過伸展や腎後性腎不全をきたすため、速やかに尿を体外へ誘導（尿路変向）する必要がある。しかし尿道が断裂している場合、経尿道的にカテーテルを挿入しても膀胱に到達しないうえ、不完全断裂を完全断裂にしたり、偽尿道を作ったり、血腫に感染を起こしたりする危険がある。そのため尿道を経由しない経路、すなわち下腹部から直接膀胱に穿刺してカテーテルを留置する膀胱瘻造設を行う。膀胱が尿で十分に拡張しているため、超音波ガイド下の経皮的穿刺が安全に行える。尿道そのものの修復は、急性期を過ぎて血腫や浮腫が吸収された後（一般に約3か月後）に、尿道の状態を再評価して行う。

男性尿道の区分と損傷の特徴

男性の尿道は、尿生殖隔膜（外尿道括約筋）を境に、それより膀胱側の後部尿道（前立腺部・膜様部）と、外尿道口側の前部尿道（球部・振子部〈陰茎部〉）に分けられる。 ・前部尿道損傷：会陰部を打ちつける騎乗型損傷で、恥骨下縁と硬い物の間に挟まれた球部尿道が損傷される。会陰部の皮下出血・腫脹がみられ、Buck筋膜が破れると血液や尿がColles筋膜の範囲に広がって、陰嚢・会陰部・陰茎に蝶の羽状の血腫（butterfly hematoma）を形成することがある。 ・後部尿道損傷：骨盤骨折（特に恥骨骨折）に伴い、膜様部尿道が引き裂かれる。直腸診で前立腺が高位に浮いて触れる（high-riding prostate）ことがある。大量出血を伴う多発外傷の一部であることが多い。

尿道損傷を疑う徴候

・外尿道口からの出血（尿道口出血） ・排尿困難・尿閉 ・会陰部・陰嚢の血腫 ・骨盤骨折 これらがある場合は経尿道的カテーテル挿入の前に逆行性尿道造影を行い、尿道の連続性と造影剤の漏出を確認する。

治療の原則

・不完全断裂：経尿道的カテーテルが抵抗なく入れば留置し、数週間で抜去する。無理な挿入はしない。内視鏡下にガイドワイヤーを通して留置する方法もある。 ・完全断裂・挿入困難：膀胱瘻を造設して尿路を確保し、約3か月後に尿道の状態を評価して待機的に尿道形成術を行う。後部尿道損傷では、条件によって内視鏡を用いた早期の尿道再建（primary realignment）が行われることもある。 ・晩期合併症：尿道狭窄が最も多く、後部尿道損傷では勃起障害や尿失禁も問題となる。

膀胱損傷との違い

膀胱が破裂すれば超音波で膀胱は虚脱し、腹腔内や膀胱周囲に尿が漏れ出す。本例のように膀胱が尿で拡張していれば膀胱自体は保たれており、出口側（尿道）の閉塞・断裂による尿閉と判断できる。