尿が出ない、尿道から出血―膨らんだバルーンは「抜く前にしぼませる」

所見の整理

・85歳の高齢男性で、肺炎球菌性髄膜炎により全身状態が悪く、尿道カテーテル（バルーンカテーテル）が留置されている。 ・前夜に不穏（せん妄状態）があり、カテーテルを一晩中気にしていた。高齢・髄膜炎による意識障害や見当識障害があると、患者が無意識にカテーテルを引っ張ることは珍しくない。 ・バイタルサインは安定している。 ・外尿道口から出血があり、蓄尿バッグに尿が流出していない。 ・CT矢状断像（A）では膀胱は尿で大きく拡張しており、無尿（腎で尿が作られていない状態）ではなく、膀胱に尿がたまっているのに排出されていない状態（尿閉）であることがわかる。カテーテルの先端は膀胱内になく、膀胱頸部より下方、前立腺部から球部にかけての尿道内に位置している。冠状断像（B）では恥骨結合の下方、尿道の走行部位にカテーテルを中心とする円形の構造がみられ、膨らんだ固定用バルーンが尿道内にある像と読める。右股関節の高吸収域は人工関節（金属）によるものである。

病態の推定

本来は膀胱内で膨らませておくべき固定用バルーンが、不穏状態の患者による牽引で膀胱頸部から尿道内へ引き込まれたと考えられる（挿入時に尿道内でバルーンを膨らませてしまった誤留置でも同じ画像になりうるが、その後の対応は変わらない）。拡張したバルーンが尿道粘膜を圧迫・損傷したため外尿道口から出血し、カテーテル先端の排尿孔は膀胱に届いていないため尿が流出せず、膀胱に尿が貯留している。

設問の考え方

まず行うべきは、尿道内で膨らんでいるバルーンを縮めて、これ以上の尿道損傷を防ぐことである。固定水を注入した側管（バルーン用ルーメン）から注射器で固定水を完全に吸引し、バルーンを虚脱させてからカテーテルをゆっくり抜去する。その後、膀胱にたまった尿を排出するために改めてカテーテルを留置する。尿道損傷があるため再挿入は慎重に行い、困難であれば泌尿器科医によるガイドワイヤーや膀胱尿道鏡を用いた留置、あるいは膀胱瘻（恥骨上から膀胱に直接カテーテルを入れる方法）を考慮する。

尿道カテーテル（バルーンカテーテル）の構造

通常の留置用カテーテルは2つの内腔をもつ。1つは尿を排出する主内腔で、先端付近の側孔から膀胱内の尿を取り込む。もう1つはバルーンを膨らませるための細い内腔で、手元の側管から固定水を注入する。バルーンは膀胱内で膨らませることで、カテーテルが抜けないよう膀胱頸部に引っかかる仕組みである。

男性での留置と確認

男性の尿道は長く（約16〜20cm）、振子部・球部・膜様部・前立腺部と屈曲しながら膀胱に至る。前立腺肥大などがあると挿入に抵抗がある。カテーテルが膀胱内に入ったことは、尿が逆流してくることで確認し、その後に固定水を注入する。カテーテルが深く入っているように見えても尿道内でとぐろを巻いていることがあり、挿入長だけで判断してバルーンを膨らませると尿道を裂く原因となる。また、挿入が難しいからといって細いカテーテルを選ぶと、柔らかくコシがなくなって尿道内で曲がりやすくなるので、かえって逆効果になることがある。

自己抜去・バルーンの尿道内迷入

せん妄、認知症、意識障害のある患者では、カテーテルの違和感から自己牽引や自己抜去が起こりやすい。バルーンを膨らませたまま引き抜かれると、尿道損傷による出血、尿閉、後の尿道狭窄の原因となる。予防としては、カテーテルが本当に必要かを毎日評価して不要なら速やかに抜去すること、固定テープで適切に固定して牽引力が直接かからないようにすること、せん妄の原因治療と環境調整を行うことが重要である。長期留置は尿路感染症（カテーテル関連尿路感染症）の最大の危険因子でもある。

固定水が抜けない場合

バルーン用の内腔が詰まったり弁が故障したりして固定水が吸引できないことがある。その場合は側管を切断して排水を試みる、ガイドワイヤーなどで内腔を通す、超音波ガイド下にバルーンを穿刺する、などの方法があり、泌尿器科医に相談する。