外尿道口の血は「入れるな」のサイン―尿道断裂による尿閉は膀胱瘻で救う

所見の整理

・脚立から足を踏みはずし、会陰部を強く打った（股間を硬い物にぶつける、いわゆる騎乗型損傷の受傷機転）。 ・その後に排尿できなくなり、下腹部が張っている。膀胱に尿がたまっているのに出せない状態、すなわち尿閉である。 ・外尿道口からの出血があり、会陰部の皮下に膨隆と圧痛がある。外尿道口からの出血は尿道損傷を強く示唆するサインである。 ・バイタルサインは安定し、Hb 14.1g/dLと貧血はない。白血球13,200の軽度上昇は外傷に伴うストレス反応として説明できる。尿素窒素16mg/dL、クレアチニン0.7mg/dLで腎機能は保たれている。 ・腹部エックス線写真で骨盤骨折はなく、CTでは会陰部の血腫のみである。 ・逆行性尿道造影（外尿道口から造影剤を注入して尿道を描出する検査）では、膜様部尿道から造影剤が尿道外へ漏れ出し、膀胱まで造影剤が届かない。

診断

会陰部打撲による膜様部尿道の損傷であり、造影剤が膀胱に達しないことから完全断裂（またはそれに近い高度の損傷）が疑われる。これにより尿閉に陥っている。尿閉は膀胱より下流での閉塞であり、腎臓・尿管には問題がない。

まず行う処置の考え方

尿閉に対しては膀胱内の尿を体外に出す必要がある。通常は尿道カテーテルを入れるが、尿道損傷が疑われる場合、盲目的にカテーテルを挿入すると、部分断裂を完全断裂に悪化させたり、偽の通路を作ったり、血腫に感染を起こしたりする危険がある。そのため、尿道損傷が明らかな本例では尿道を経由せず、下腹部の皮膚から直接膀胱に管を入れる膀胱瘻（恥骨上膀胱瘻）を造設して尿を排出させる。膀胱が尿で張っているため、超音波ガイド下に経皮的に穿刺して造設しやすい。尿道は損傷部の安静を保ち、炎症や血腫が落ち着いてから評価し、必要に応じて尿道形成術などの再建を行う。

男性尿道の区分と損傷の特徴

男性尿道は、膀胱側から前立腺部尿道、膜様部尿道（尿生殖隔膜を貫く部分）、海綿体部尿道（球部尿道・振子部尿道）に分けられる。前立腺部と膜様部を後部尿道、海綿体部を前部尿道とよぶ。 ・後部尿道損傷：主に骨盤骨折に合併する。膜様部は骨盤に固定されているため、骨盤の変形で引き裂かれやすい。 ・前部尿道損傷：会陰部を強打する騎乗型損傷が典型で、恥骨と硬い物体の間で挟まれる球部尿道が最も損傷されやすい。 本例は骨盤骨折を伴わない会陰部打撲だが、造影で膜様部に損傷が描出されている。部位がいずれであっても、尿道断裂が疑われる場合の初期対応は同じである。

尿道損傷を疑うサインと診断

・外尿道口からの出血、排尿困難・尿閉、会陰部の血腫（蝶形血腫）、直腸診での前立腺の高位浮動など。 ・これらがある場合は尿道カテーテルを挿入する前に逆行性尿道造影を行い、損傷の有無と部位、程度（造影剤の溢流、膀胱への造影剤の到達の有無）を評価する。

尿閉・乏尿時の閉塞部位と排出法

・尿道の閉塞（膀胱に尿がたまる）：尿道カテーテル、困難または禁忌なら膀胱瘻。 ・尿管・腎盂の閉塞（水腎症）：尿管ステント、困難なら腎瘻。 ・腎実質の障害（腎性腎不全）で適応を満たす場合：血液透析などの腎代替療法。

その後の治療

膀胱瘻で尿路を確保したのち、早期に内視鏡的な尿道再建を試みる方法と、数か月待機して瘢痕が安定してから尿道形成術を行う方法がある。晩期合併症として尿道狭窄、勃起障害、尿失禁が問題となる。