塞栓しても血圧が戻らない―腎外傷で「次の一手」を迷わないために

所見の整理

・19歳男性。オートバイ転倒で右側腹部をアスファルトに強打した鈍的外傷である。 ・搬送中は意識清明、脈拍100/分、血圧120/80 mmHgであったが、搬入時には時々意識が途切れ、脈拍112/分、血圧90/60 mmHgと頻脈・血圧低下が進んでいる。意識レベルの低下は脳灌流の低下を示し、出血性ショックが進行していると判断できる。 ・右腹部が膨隆し圧痛がある。 ・Hb 11.4 g/dL、Ht 33％と、受傷後まもないにもかかわらず低下している。出血直後は血液全体が失われるためHbは下がりにくく、輸液や組織間液の血管内への移動で薄まってから低下するので、この値でも出血量は少なくないと考えるべきである。 ・尿道カテーテル留置で血尿を認め、腎・尿路の損傷が示唆される。AST・ALTはほぼ正常で、肝損傷を積極的に疑う所見は乏しい。 ・腹部造影CT冠状断像では、右腎の損傷部から造影剤の血管外漏出（extravasation：活動性出血を示す）を認め、腎周囲から後腹膜に広がる大きな血腫がみられる。

診断

右腎損傷（深在性損傷）による活動性出血と、それに伴う出血性ショックである。

治療方針の考え方

腎損傷は、循環動態が安定していれば保存的治療が原則で、造影剤の血管外漏出があれば経カテーテル動脈塞栓術（TAE）で止血を図る。しかし本例では、輸液・輸血を行いながら選択的右腎動脈塞栓術を施行しても、血圧は84/52 mmHgと改善しない。初期輸液・輸血やTAEに反応しない循環不安定な状態（non-responder）では、出血源を外科的に直接制御する以外に救命の手段はない。したがって、直ちに開腹止血術を行う。術中所見によっては、腎縫合・腎部分切除で腎を温存するか、修復困難なら腎摘除術を行う。また、腎以外の臓器（肝など）や血管からの出血がTAE無効の原因となっている可能性もあり、開腹すれば腹腔内全体を確認できる点でも合理的である。

腎損傷の概要

・腎は後腹膜臓器で、側腹部・背部への鈍的外傷（交通事故、転落、スポーツ）で損傷しやすい。下位肋骨骨折を伴うこともある。 ・症状：血尿（肉眼的・顕微鏡的）、側腹部痛・圧痛、側腹部の腫脹・皮下出血。ただし、腎茎部（腎動静脈）の断裂では血尿を欠くことがあり、血尿の程度と重症度は必ずしも一致しない。 ・画像診断：造影CTが第一選択で、損傷の深さ、腎周囲血腫、造影剤の血管外漏出、尿漏（排泄相で評価）、腎の造影不良（血流途絶）を評価する。

損傷分類

日本外傷学会の腎損傷分類では、Ⅰ型（被膜下損傷）、Ⅱ型（表在性損傷）、Ⅲ型（深在性損傷：単純・複雑）、PR（腎茎部血管損傷）に分ける。国際的にはAAST（米国外傷外科学会）のGrade Ⅰ〜Ⅴ分類が用いられる。

治療方針

・循環動態が安定：大部分は安静・輸液・経過観察などの保存的治療で軽快する。 ・造影剤の血管外漏出や仮性動脈瘤があり、循環動態が安定〜輸液に一過性に反応：経カテーテル動脈塞栓術（TAE）。 ・輸液・輸血・TAEに反応しない循環不安定な例、腎茎部損傷、拡大する血腫や拍動性血腫、他臓器損傷の合併で開腹が必要な場合：開腹手術（腎修復・腎部分切除・腎摘除）。

外傷初期診療の考え方

外傷初期診療ガイドライン（JATEC）では、気道・呼吸・循環（ABC）の評価と蘇生を優先する。初期輸液に対する反応で、responder（安定化）、transient responder（一過性に改善して再び悪化）、non-responder（改善しない）に分ける。non-responderでは出血源の止血が最優先で、手術やTAEを速やかに行う。止血までの時間を短縮することが救命に直結する。