成績優秀だった少女に何が起きたのか―「発症前との落差」で読み解く統合失調症

所見の整理

・発達歴: 幼少時に発達の遅れや偏りはなく、高校1年まで成績優秀。生まれつきの神経発達症（自閉スペクトラム症、知的能力障害など）は考えにくく、思春期以降に発症した疾患を考える。 ・経過: 高校2年ごろから意欲・集中力が低下し成績低下、3年で不登校、中退後は引きこもりがち。約2年かけて緩やかに社会的・学業的機能が低下しており、意欲低下（無為）、社会的引きこもり（自閉）といった陰性症状、または前駆期の症状と考えられる。 ・独語・空笑: 自室で独り言や笑い声がする。幻聴に応答している可能性を示す所見である。 ・まとまりのない言動: 診察室で落ち着きなく歩き回り、質問に的外れな返答をして会話が成立しにくい。まとまりのない行動と、まとまりのない発語（思考の解体・連合弛緩）である。 ・妄想: 「何となく悪いことが起きそうな気がする」は妄想気分、「世界がなくなってしまう」は世界没落体験（妄想気分の極端な形）、「知らない人が自分を見ている」は注察妄想である。 ・身体所見: 意識清明、バイタルサイン・神経診察は正常。せん妄や脳の器質的疾患による精神症状は考えにくい。喫煙・飲酒歴はなく、物質使用を示す情報もない。 ・家族歴: 父がうつ病。統合失調症の発症リスクに強く関わるのは統合失調症そのものの家族歴であり、本例の診断を左右する情報ではない。

診断のプロセス

米国精神医学会の診断基準DSM-5（DSM-5-TRでも同様）では、統合失調症の診断に、(1)妄想、(2)幻覚、(3)まとまりのない発語、(4)ひどくまとまりのない行動または緊張病性の行動、(5)陰性症状、のうち2つ以上（少なくとも1つは(1)〜(3)）が1か月以上の大半の期間に存在すること、障害の徴候が前駆期・残遺期を含めて少なくとも6か月持続すること、仕事・対人関係・学業などの機能が発症前より著しく低下していることが求められる。さらに、統合失調感情障害や精神病性の特徴を伴う気分障害、物質や他の医学的疾患による影響を除外する。 本例では妄想、まとまりのない発語・行動、陰性症状がそろい、幻聴を示唆する独語・空笑もある。症状の始まりから約2年経過して学業・社会機能が明らかに低下しており、明らかな気分エピソード（抑うつエピソードや躁病エピソード）や器質的・物質的要因は示されていない。好発年齢（10代後半〜30代）にも一致し、統合失調症と診断される。

統合失調症の概要

・生涯有病率は約1％前後で、男女差はほぼない（男性でやや発症が早い）。好発年齢は10代後半〜30代。 ・経過: 前駆期（意欲低下、集中力低下、成績低下、引きこもり、不眠など非特異的な変化）→急性期（幻覚・妄想などの陽性症状が目立つ）→回復期・残遺期（陰性症状や認知機能障害が残りやすい）。 ・病型の旧分類（破瓜型・緊張型・妄想型など）はDSM-5では廃止されたが、本例のように思春期に潜行性に発症し、陰性症状とまとまりのなさが目立つ像は、かつて破瓜型とよばれたものに近い。

主な症状

・陽性症状: 幻覚（特に幻聴。自分の考えが声になって聞こえる考想化声、自分の行動を批評する声、対話形式の声など）、妄想（被害妄想、注察妄想、関係妄想、妄想気分、妄想知覚など）、まとまりのない発語、まとまりのない行動・緊張病症状。 ・陰性症状: 感情の平板化、意欲低下（無為）、会話の貧困（思考の貧困）、社会的引きこもり（自閉）、快感消失。 ・自我障害: 作為体験（させられ体験）、思考吹入、思考奪取、思考伝播など。 ・認知機能障害: 注意、作業記憶、実行機能などの低下。社会復帰の予後に強く関わる。

鑑別の要点

・気分障害（うつ病・双極症）: 気分エピソードが主体で、精神病症状は気分エピソード中に限られることが多い。 ・統合失調感情症: 統合失調症の症状と気分エピソードが同時期に存在し、かつ気分症状のない時期にも幻覚・妄想が2週間以上続く。 ・神経発達症（自閉スペクトラム症など）: 症状は発達早期から存在する。 ・物質誘発性・他の医学的疾患による精神病性障害: 覚醒剤・大麻などの使用歴、脳炎（抗NMDA受容体脳炎など）、てんかん、甲状腺疾患、SLEなどを除外する。 ・持続期間による分類: 1か月未満で完全に回復する短期精神病性障害、1か月以上6か月未満の統合失調症様障害、6か月以上で統合失調症。

治療

第二世代（非定型）抗精神病薬による薬物療法が中心で、心理教育、家族支援、社会生活技能訓練（SST）などの心理社会的治療を組み合わせる。治療抵抗性の場合はクロザピンが用いられる。