「世界がなくなってしまう」―言葉を精神症状の用語に置き換える力

所見の整理

・18歳女子。幼少期に発達の遅れや偏りを指摘されたことはなく、高校1年までは成績優秀であった。したがって、生まれつきの知的能力障害や自閉スペクトラム症のような神経発達症は考えにくく、思春期以降に新たに発症した精神疾患を考える。 ・高校2年ごろから意欲・集中力が低下して成績が下がり、3年で不登校、中退後は引きこもりがちとなった。約2年かけてゆっくり社会的機能が落ちていく経過で、意欲低下（無為）や社会的引きこもり（自閉）といった陰性症状、あるいは発症前の前駆期の変化としてよくみられる像である。 ・自室から独り言や笑い声が聞こえる。周囲に相手がいないのに話す「独語」、理由なく笑う「空笑」であり、幻聴に応答している可能性を示唆する所見である。 ・診察室で落ち着きなく歩き回り、質問に的外れな返答をし、会話が成り立ちにくい。まとまりのない行動とまとまりのない会話（思考の解体、連合弛緩）を示している。 ・発言内容の3つはそれぞれ次のように解釈できる。 　「何となく悪いことが起きそうな気がする」: 周囲の世界が何となく不気味で、何か重大なことが起こりそうだと感じる状態であり、妄想気分とよばれる。 　「世界がなくなってしまう」: 世界が滅びる・終わるという切迫した体験で、世界没落体験とよばれる。妄想気分が極端な形をとったものと位置づけられる。 　「知らない人が自分を見ている」: 根拠なく他人に見張られている・観察されていると確信する注察妄想である。 ・意識は清明で、バイタルサインや神経診察に異常はない。意識障害を伴うせん妄や、脳の器質的疾患による精神症状は考えにくい。喫煙・飲酒歴もなく、物質関連の要因を示す情報もない。

診断への考え方

思春期に潜行性に始まった機能低下（陰性症状・前駆症状）に、独語・空笑、まとまりのない言動、妄想気分・注察妄想といった陽性症状が加わっており、統合失調症が最も考えられる（診断は次問）。

設問の考え方

本問では、患者の発言や言動を精神症状の用語に置き換えることが求められる。発言の内容はいずれも、現実にそぐわないのに訂正されない確信や、それにつながる体験であり、思考内容の障害である「妄想」に分類される。一方、他の選択肢はいずれも神経症圏（不安症・強迫症など）でみられる症状で、本人が「おかしい・過剰だ」とある程度自覚していることが多い点が妄想と異なる。

妄想の分類

・一次妄想（真正妄想）: 発生の理由を心理的に了解できない妄想。統合失調症に特徴的とされる。 　妄想気分: 周囲の世界が何となく変化した、不気味だ、何か重大なことが起こりそうだと感じる漠然とした体験。世界没落体験はその極端な形。 　妄想知覚: 実際の知覚（例: 犬が前足を上げた）に、本人にとって特別な意味（例: 自分が選ばれたしるしだ）が突然結びつけられるもの。シュナイダーの一級症状の一つ。 　妄想着想: 何の前触れもなく突然ある考え（例: 自分は王族の子だ）がひらめき、確信されるもの。 ・二次妄想: 気分や状況、他の症状から了解可能な形で生じる妄想（例: うつ病の抑うつ気分に基づく微小妄想、幻聴に基づく被害妄想）。

内容による妄想の分類

・被害的内容: 被害妄想、注察妄想（見張られている）、追跡妄想、関係妄想（周囲の出来事を自分に関係づける）、被毒妄想など。統合失調症で多い。 ・微小的内容: 罪業妄想、貧困妄想、心気妄想。うつ病に特徴的（三大妄想）。 ・誇大的内容: 誇大妄想、血統妄想、発明妄想など。躁状態でみられやすい。

神経症圏の症状との違い

強迫観念・対人恐怖・予期不安・心気は、いずれも本人が自分の考えや不安をある程度不合理・過剰と認識できていることが多い（病識が保たれやすい）。妄想は確信を伴い訂正不能であり、病識を欠くことが多い点で区別される。

統合失調症でみられるその他の症状

独語・空笑（幻聴への反応であることが多い）、連合弛緩などの思考形式の障害、作為体験（させられ体験）・思考伝播などの自我障害、感情の平板化、意欲低下（無為）、自閉などの陰性症状。