アキレス腱と父の心筋梗塞―報告すべき情報を選ぶ目が家族性高コレステロール血症を見抜く

所見の整理

・48歳男性。健診で脂質異常を指摘されたが、2年間放置していた。 ・この1年で体重が5kg増加。身長173cm、体重81kgからBMI（体格指数）は81÷1.73²≒27.1で、日本の基準（BMI 25以上）で肥満に当たる。 ・5年前から高血圧症を治療中だが、診察時の血圧は144/98mmHgで、降圧目標に届いていない。 ・喫煙歴なし、飲酒は機会飲酒。 ・父親が45歳で心筋梗塞により死亡しており、第一度近親者（親・子・兄弟姉妹）に早発性冠動脈疾患の家族歴がある（早発性とは男性55歳未満、女性65歳未満の発症をいう）。 ・身体所見でアキレス腱の肥厚がある。 ・脂質はLDLコレステロール（LDL-C）172mg/dL（高LDL-C血症の基準は140以上）、HDLコレステロール（HDL-C）30mg/dL（低HDL-C血症の基準は40未満）、トリグリセリド（TG）185mg/dL（高TG血症の基準は空腹時150以上）で、3項目すべてに異常がある。 ・尿酸7.8mg/dLで高尿酸血症（7.0超）。AST 37、ALT 39U/Lと軽度の上昇があり、脂肪肝などの関与も考えられる。血糖90mg/dL、HbA1c 5.6%で糖代謝は正常範囲。

診断へのプロセス

アキレス腱肥厚は腱黄色腫の代表的な表現で、LDLが腱に沈着することで生じる。これに早発性冠動脈疾患の家族歴と高LDL-C血症を合わせると、家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia：FH）が強く疑われる。成人FHの診断基準（3項目のうち2項目以上）でも、腱黄色腫と家族歴の2項目を満たす。さらに肥満を背景に、高血圧、高尿酸血症、高TG・低HDL-C血症といった生活習慣病が重なっており、動脈硬化性疾患のリスクが非常に高い状態である。

設問の考え方

研修医が指導医へ報告（プレゼンテーション）するときは、診断や治療方針、リスク評価に関わる情報を優先して簡潔に伝える必要がある。各下線部が「この患者の病態・診断・リスク評価・生活指導に関係するか」で判断する。体重増加（生活習慣と二次性要因の評価）、飲酒量（脂質・血圧・尿酸に影響し、「機会飲酒」であることも意味のある陰性情報）、父の早発性心筋梗塞（FH診断基準・冠動脈疾患リスク）、アキレス腱肥厚（FH診断基準）はいずれも重要である。一方、妻は血縁者ではなく、その疾患もアレルギー性鼻炎で、本人の脂質異常とは関係しない。

家族性高コレステロール血症（FH）

・LDL受容体、アポリポ蛋白B-100、PCSK9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9）などの遺伝子変異により、血中LDLの肝臓への取り込みが低下して高LDL-C血症をきたす。多くはLDL受容体遺伝子の変異である。 ・常染色体顕性（優性）遺伝。ヘテロ接合体は一般人口のおよそ300人に1人と頻度が高い。ホモ接合体はまれで、より重症である。 ・3主徴は高LDL-C血症、腱黄色腫・皮膚黄色腫、早発性冠動脈疾患である。若年から動脈硬化が進行するため、早期診断と強力なLDL-C低下療法（スタチンを中心に、エゼチミブ、PCSK9阻害薬などを併用）が重要となる。

成人（15歳以上）FHヘテロ接合体の診断基準（日本動脈硬化学会）

①高LDL-C血症（未治療時LDL-C 180mg/dL以上） ②腱黄色腫（手背・肘・膝などの腱黄色腫、またはアキレス腱肥厚）あるいは皮膚結節性黄色腫 ③FHまたは早発性冠動脈疾患の家族歴（第一度近親者） 続発性・他の原発性脂質異常症を除外したうえで、2項目以上を満たせばFHと診断する。遺伝学的検査は必須ではない。本例はLDL-C 172mg/dLで①の基準値には届かないが、②と③を満たす。

脂質異常症のスクリーニング基準

・LDL-C 140mg/dL以上：高LDL-C血症（120〜139は境界域） ・HDL-C 40mg/dL未満：低HDL-C血症 ・TG 150mg/dL以上（空腹時）、175mg/dL以上（随時）：高TG血症

指導医への報告のコツ

症例提示では、主訴・現病歴・既往歴・内服・生活歴（喫煙・飲酒・職業）・家族歴・身体所見・検査所見を順序立てて述べ、診断や方針に影響する陽性所見と、鑑別を絞るための重要な陰性所見を選んで伝える。家族歴では血縁者の遺伝性疾患や早発性の心血管疾患が重要で、非血縁者の疾患は通常は省略してよい。