「卒業式に出たい」―酸素と点滴の終末期患者の願いをチームで叶える

状況の整理

・39歳女性、4年前に乳癌と診断され、骨転移と肺転移がある。呼吸困難のため1か月前から入院している。 ・鼻カニューラで3L/分の酸素を投与してもSpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）は92％前後で、酸素なしでは過ごせない状態である。 ・癌性疼痛に対して、オピオイド（モルヒネなどの医療用麻薬）を含む複数の鎮痛薬を点滴で使っている。 ・余命は数か月と本人に告知されている。 ・本人は1か月後の子供の卒業式に出席したいと希望している。

考え方

本例は人生の最終段階にある患者であり、医療やケアの目標は、病気そのものを治すことよりも、苦痛を和らげ、本人が大切にしていることを実現してその人らしく過ごせるよう支えること（QOLの維持・向上）にある。子供の卒業式への出席は、本人にとってかけがえのない希望であり、その実現を支援する方向で考える。 ただし実現には多くの課題がある。酸素投与を外出中も続ける方法（携帯用酸素ボンベの準備）、点滴で使っている鎮痛薬を外出中どう続けるか（携帯型の持続注入ポンプの使用や、経口薬・貼付薬などへの切り替えの検討）、レスキュー薬（突出痛時に追加で使う鎮痛薬）の準備、移動手段の確保、会場の段差や座席・休憩場所の確保、急変時の対応、付き添う人の確保などである。さらに1か月の間に病状が進行する可能性も考え、体調に応じた代替案（短時間だけの出席、写真や動画での参加など）も用意しておくとよい。 こうした医学的・看護的・社会的な課題は医師だけでは解決できない。本人の意思を中心に、家族の思いも確認しながら、医師・看護師・薬剤師・医療ソーシャルワーカー・リハビリテーション職などの多職種で話し合い、学校など院外の関係者とも早めに連携して準備を進めることが求められる。

人生の最終段階における医療・ケアの意思決定

・厚生労働省は「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2018年改訂）を示している。要点は、医療・ケアチームによる適切な情報提供と説明に基づいて本人が医療・ケアチームと十分に話し合い、本人の意思決定を基本として進めること、本人の意思は変化しうるため繰り返し話し合うこと、家族等とも話し合うこと、方針の決定は医師単独ではなく多職種からなる医療・ケアチームで慎重に行うことである。 ・これに関連して、将来の医療やケアについて本人を主体に家族や医療者と前もって繰り返し話し合っておくプロセスをアドバンス・ケア・プランニング〈ACP〉（愛称「人生会議」）という。

緩和ケアとチーム医療

・緩和ケアは、身体的苦痛だけでなく、精神的・社会的・スピリチュアルな苦痛（全人的苦痛）を対象とする。 ・そのため医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、医療ソーシャルワーカー、公認心理師、リハビリテーション職などの多職種が協働し、患者と家族を支える。国のがん対策の計画でも、多職種によるチーム医療の推進が重視されている。

終末期患者の外出・外泊を支える工夫

・酸素：携帯用酸素ボンベの準備と使用時間に見合う本数の確保。 ・鎮痛：携帯型の持続皮下注射・持続静注ポンプの使用、経口薬や貼付剤（フェンタニル貼付剤など）への切り替えの検討、レスキュー薬の準備。 ・移動：民間の患者等搬送事業者や介護タクシーの利用、車いすの準備。 ・会場：学校など外出先との事前調整（段差、座席、休憩場所、駐車場所）。 ・急変時：連絡先や対応方針を本人・家族と事前に共有しておく。