その点滴、本当に必要な量？―終末期の在宅療養で増える痰とむくみの正体
第119回医師国家試験 B問題 第32問
国試問題にチャレンジ
75歳の男性。下行結腸癌術後，肝転移のため在宅療養中である。3年前に下行結腸癌で手術を受けた。1年前に肝転移を診断されたが，薬物による抗癌治療は選択しなかった。1か月前から食欲不振が出現し，在宅で1日1,500mLの維持輸液が開始された。その後徐々にベッド上で過ごすことが多くなり，2週間前から両下腿の浮腫が増悪している。最近では喀痰が増えてきて，心配した妻から主治医が相談を受けた。妻と2人暮らしで，患者本人と妻は自宅での療養の継続と自宅での看取りを希望している。身長165cm，体重52kg。体温36.2℃。脈拍92/分，整。血圧90/60mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。呼吸音は両側胸部で減弱しており，coarse cracklesと軽度のwheezesを聴取する。心窩部に径4cmの有痛性の腫瘤を触知する。両下腿に著明な浮腫を認める。 まず行うのはどれか。
- a.酸素投与
- b.輸液の減量
- c.緊急血液透析
- d.薬物による抗癌治療
- e.下大静脈フィルター留置術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
終末期癌患者は悪液質による低アルブミン血症や心・腎機能の低下のため水分処理能力が落ちており、健常者の維持量に近い輸液でも浮腫・胸水・気道分泌の増加を招きやすくなります。輸液開始後に体液貯留症状が現れたら、まず輸液を減量（必要なら中止）するのが原因に直接働きかける対応で、目安は1日500〜1,000mL程度です。酸素化が保たれていれば酸素投与は不要であり、緊急透析や下大静脈フィルターなどの侵襲的処置は、在宅看取りを望む終末期患者に「まず」行う対応にはなりません。輸液は病状・予後・本人の意向に合わせて量と目的を見直し続けるものだと理解しておくことが、緩和ケアと在宅医療の実践で欠かせない視点になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・75歳男性。下行結腸癌の術後で、1年前に肝転移が見つかったが薬物療法は受けておらず、在宅で療養している。進行癌の終末期と考えられる。 ・1か月前から食欲不振があり、在宅で1日1,500mLの維持輸液が始まった。その後ベッド上で過ごす時間が増えており、全身状態（パフォーマンスステータス）が落ちて悪液質が進んでいることがうかがえる。 ・2週間前から両下腿の浮腫が悪化し、最近は痰が増えた。診察では両側の呼吸音減弱（胸水を示唆）、coarse crackles（水泡音：気道や肺胞にたまった水分を示唆）、軽いwheezes（気道の浮腫による狭窄でも生じる）を聴取する。体液が過剰になって肺うっ血・胸水・気道分泌の増加を来している状態と合致する。 ・SpO2は96％（室内気）で、呼吸数18/分と頻呼吸もなく、低酸素血症はない。血圧90/60mmHg、脈拍92/分とやや低めの血圧だが、ショックではない。 ・心窩部に径4cmの有痛性腫瘤があり、肝左葉の転移巣を触れていると考えるのが自然である。 ・身長165cm、体重52kgと痩せており、BMIは約19である。 ・本人と妻は在宅療養の継続と自宅での看取りを望んでいる。
病態の考え方
終末期癌患者では、悪液質による低アルブミン血症で血管内に水分を保ちにくくなり、さらに心機能・腎機能の予備力も落ちている。このため、健常者の維持量に近い1,500mL/日の輸液でも処理しきれず、余った水分が間質へ漏れて浮腫・胸水・腹水・気道分泌の増加（痰の増加、死前喘鳴の悪化）を招きやすい。本例の症状の出現時期は輸液開始後に一致しており、過剰輸液による体液貯留（うっ血性心不全様の状態）がもっとも考えやすい。 下腿浮腫からは深部静脈血栓症（DVT）とそれに続く肺塞栓症も鑑別に挙がるが、浮腫は両側性で、SpO2は保たれ呼吸困難や頻呼吸もなく、可能性は低い。抗癌薬を使用していないので、薬剤性腎障害による体液過剰も考えにくい。
設問への考え方
「まず行う」対応は、原因を取り除く簡便で非侵襲的な処置である。原因が輸液量の過剰にあるので、輸液を減らす（あるいは中止する）ことが最初に行うべき対応である。これは在宅で実施でき、本人・家族の希望（自宅での療養・看取り）にも沿う。輸液を減らしても症状が強ければ、少量の利尿薬投与や、気道分泌に対する抗コリン薬の投与などを追加で検討する。
選択肢考察
- ×a. 酸素投与
SpO2 96％（室内気）と酸素化は保たれており、頻呼吸もないので、現時点で酸素投与の適応はない。一般に酸素投与はSpO2が90％を下回るような低酸素血症や、呼吸困難の緩和が必要な場合に検討する。さらに、酸素投与は対症療法にとどまり、体液過剰という原因を解消しない。
- ○b. 輸液の減量
浮腫の悪化と喀痰の増加は1,500mL/日の輸液開始後に現れており、終末期で水分処理能力の落ちた患者に対する過剰輸液が原因と考えられる。原因そのものを取り除く対応であり、在宅で直ちに実施でき、身体への負担もない。終末期癌患者で輸液を行う場合は、1日500〜1,000mL程度に抑える（または中止する）のが一般的であり、それにより浮腫・胸水・気道分泌などの体液貯留症状が和らぐことが期待できる。
- ×c. 緊急血液透析
緊急透析は、利尿薬に反応しない重篤な体液過剰（高度の肺水腫による呼吸不全など）、致死的な高カリウム血症、高度の代謝性アシドーシス、尿毒症症状などがある場合に行う。本例は酸素化が保たれ、まず輸液を減らすことで対応できる状態であり、透析の適応はない。また、透析は医療機関でのバスキュラーアクセス確保と体外循環を要する侵襲的な治療で、血圧90/60mmHgと低めの終末期患者には負担が大きく、自宅での療養・看取りという本人と家族の希望にも反する。
- ×d. 薬物による抗癌治療
本人は肝転移の診断時に抗癌薬治療を選ばず、現在は在宅で看取りを希望している。加えて、ベッド上で過ごすことが多く悪液質も進んだ全身状態では、薬物療法の効果は期待しにくく、有害事象の危険が大きい。何より、目の前の浮腫・痰の増加は腫瘍そのものではなく輸液過剰によるものなので、抗癌治療では改善しない。
- ×e. 下大静脈フィルター留置術
下大静脈フィルターは、DVTがあって肺塞栓症の危険が高いにもかかわらず抗凝固療法が使えない（禁忌・出血・無効）場合などに検討する。癌患者は血栓ができやすいが、本例の浮腫は両側性で輸液過剰により説明でき、DVTや肺塞栓症を示す所見（片側性の下肢腫脹・疼痛、呼吸困難、低酸素血症など）はない。また、DVTの確認には超音波や造影CTが必要で、フィルター留置は血管内治療として医療機関で行う侵襲的処置であり、「まず」在宅で行う対応ではない。
終末期癌患者の輸液
・終末期になると、経口摂取が減っても身体が必要とする水分量そのものが減り、加えて低アルブミン血症・心機能や腎機能の低下・血管透過性の亢進により、投与した水分が血管外へ漏れやすい。 ・このため、過剰な輸液は浮腫、胸水、腹水、気道分泌の増加（痰、死前喘鳴）、悪心・嘔吐などの症状をかえって悪化させ、苦痛を増やすことがある。 ・一方で、生命予後が1〜2か月程度見込める患者で経口摂取ができない場合には、適量の輸液がQOLの維持に役立つこともある。輸液は「するかしないか」ではなく、病状や予後、本人の意向に合わせて量と目的を見直し続けることが重要である。 ・終末期に輸液を行う場合の目安としては、1日500〜1,000mL程度に抑えることが多い。体液貯留症状が強い場合には、さらに減量・中止を考える。 ・在宅では、点滴の拘束感や穿刺の痛み、針の漏れなどを嫌って輸液を行わない選択もある。皮下輸液（持続皮下注）は在宅でも行いやすい方法の一つである。
過剰輸液を疑う所見
・浮腫（下腿、仙骨部、陰部など）の増悪、体重増加 ・胸水（呼吸音の減弱）、肺うっ血（水泡音）、喀痰・気道分泌の増加 ・腹水の増加、腹部膨満
終末期の在宅医療の基本的な考え方
・本人と家族の意向（療養場所・看取りの場所）を確認し、それに沿った治療を選ぶ。 ・症状の原因を見きわめ、非侵襲的で在宅でも実施できる方法から対応する。
POINT
・終末期癌患者は水分処理能力が低く、維持量相当の輸液でも浮腫・胸水・気道分泌の増加を来しやすい。 ・輸液開始後に体液貯留症状が出たら、まず輸液を減らす（必要なら中止する）。目安は1日500〜1,000mL程度。 ・SpO2が保たれていれば酸素投与は不要。 ・在宅看取りを望む終末期患者には、透析や血管内治療などの侵襲的処置は「まず」行う対応にならない。