「自分の不注意」でも労災になる？―勤務中のけがと保険制度の使い分け

状況の整理

・70歳の男性で、小規模の鉄工所に雇われて働いている（事業主に雇用される労働者である）。 ・勤務中に、機械に手を挟まれて大けがをした。仕事をしている最中に、仕事に使う機械によって起きたけがである。 ・本人の不注意が原因で、事業所は定期的に安全教育を行っていた。つまり事業主側に落ち度はないことになる。

考え方

公的な医療保障の中で、どの制度が使われるかは「けがや病気がどのような理由で起きたか」で決まる。仕事中（業務上）または通勤中に起きたけがや病気は労働災害（労災）とされ、労働者災害補償保険（労災保険）の対象になる。業務と関係のない、私生活でのけがや病気は、健康保険などの医療保険の対象になる。 業務上のけがと認められるには、「業務遂行性」（事業主の指揮・管理の下で働いていた）と「業務起因性」（業務とけがとの間に因果関係がある）の2つが目安になる。本例は勤務中に業務で使う機械で負傷しており、両方を満たす典型的な業務災害である。 労災保険は、労働者を一人でも雇う事業所は原則として加入が義務付けられ、雇用形態（正社員・パート・アルバイト）や年齢に関係なく、雇われて働くすべての労働者が対象になる。また、本人の過失の有無も問わない（無過失責任主義）。したがって、70歳という年齢、小規模な事業所であること、本人の不注意であること、事業所が安全教育をしていたことは、いずれも労災保険の適用を妨げない。これらは受験者を迷わせるための情報である。

労働者災害補償保険（労災保険）の概要

・根拠法：労働者災害補償保険法。運営は政府（国）で、窓口は労働基準監督署である。 ・保険料：事業主が全額を負担する（労働者の負担はない）。 ・適用：労働者を1人でも雇う事業は原則として強制適用である（一部の小規模な農林水産業などに暫定的な任意適用がある）。正社員・パート・アルバイト、年齢にかかわらず、雇われている労働者すべてが対象になる。事業主や自営業者は原則として対象外だが、特別加入の制度がある。 ・対象となる災害：業務災害（業務上の負傷・疾病・障害・死亡）と通勤災害。 ・主な給付：療養（補償）給付、休業（補償）給付（休業4日目から支給され、最初の3日間は事業主が労働基準法に基づいて休業補償を行う）、障害（補償）給付、遺族（補償）給付、葬祭料、傷病（補償）年金、介護（補償）給付など。 ・業務災害の療養補償給付では、患者の自己負担はない。通勤災害の療養給付では、初回に少額（原則200円）の一部負担金がある。 ・労働者に故意がある場合は給付されない。故意の犯罪行為や重大な過失がある場合は、休業補償給付などが一部制限されることがあるが、単なる不注意で療養の給付が受けられなくなることはない。

医療保障制度の使い分け

・業務上・通勤途上のけがや病気：労災保険 ・業務外のけがや病気：医療保険（健康保険などの被用者保険、国民健康保険、後期高齢者医療制度） ・生活保護受給者：医療扶助（ほかの制度が優先される）

高齢者の医療保険と自己負担割合

・70〜74歳（前期高齢者）：加入している医療保険（被用者保険または国民健康保険）から給付を受ける。自己負担は原則2割（現役並み所得者は3割）。 ・75歳以上：後期高齢者医療制度に加入する。自己負担は原則1割（一定以上の所得がある人は2割、現役並み所得者は3割）。