従兄弟の突然死が鳴らす警鐘―肥大型心筋症で「命を守る」治療はどれか
第118回医師国家試験 D問題 第31問
国試問題にチャレンジ
36歳の男性。動悸を主訴に来院した。10年前から労作時の動悸と気が遠くなる感じの発作を自覚していた。中学生の時から健診で心電図異常を指摘されているが経過観察となっていた。最近，母方の従兄弟が25歳で突然死したため心配になり受診した。母方の叔母は心疾患で通院中（詳細不明）。意識は清明。身長168cm，体重70kg。体温36.5℃。脈拍72/分，整。血圧124/72mmHg。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。四肢に浮腫を認めない。血液検査では，BNP 178pg/mL（基準18.4以下）以外異常を認めない。12誘導心電図（A）を示す。胸部エックス線写真で心胸郭比45％，肺うっ血と胸水貯留を認めない。心エコー図（B）を示す。左室心室中隔壁厚22.5mm，後壁厚8.6mm，拡張期径38.0mm，左室駆出率79.6％であり，有意な弁膜症や左室流出路の圧較差を認めなかった。Holter心電図で非持続性心室頻拍を数回認め，ふらつきを自覚していた。心臓カテーテル検査で冠動脈に狭窄病変を認めない。心臓造影MRIで中隔の心筋中層に遅延造影を認めた。 突然死を予防する治療法はどれか。
- a.ジゴキシン投与
- b.ジソピラミド投与
- c.ループ利尿薬投与
- d.恒久的ペースメーカ植込み術
- e.植込み型除細動器〈ICD〉植込み術
対話形式の解説
ドクター
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高血圧などの負荷がないのに中隔優位の非対称性肥大を示し、左室腔が小さく収縮能が保たれていれば肥大型心筋症を考え、拡張障害を反映してBNPが上昇することもあります。肥大型心筋症の突然死の主因は心室頻拍・心室細動であり、若年突然死の家族歴、原因不明の失神、非持続性心室頻拍、心臓MRIでの遅延造影、著しい壁肥厚などの危険因子を有する例では、一次予防として植込み型除細動器（ICD）の植込みが検討されます。ジソピラミドやβ遮断薬は症状を軽減する治療であって突然死は予防できず、ジゴキシンや過度の利尿は圧較差を悪化させうるため避けるべきで、ペースメーカは徐脈性不整脈の治療です。症状緩和と突然死予防を区別して治療を選ぶこと、そして常染色体顕性遺伝を踏まえて血縁者のスクリーニングを行うことが、肥大型心筋症診療の要となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・36歳男性。10年前から労作時の動悸と「気が遠くなる感じ」の発作（前失神〜失神）がある。 ・中学生の頃から心電図異常を指摘されている → 若年期から続く器質的心疾患の存在を示唆する。 ・母方の従兄弟が25歳で突然死、母方の叔母も心疾患で通院中 → 家族性（遺伝性）心疾患と若年突然死の家族歴。 ・身体所見では頸静脈怒張・浮腫・異常心音はなく、胸部エックス線でも心拡大（心胸郭比45％）、肺うっ血、胸水はない → 現時点で明らかなうっ血性心不全はない。 ・BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）178pg/mLと上昇 → 心室壁への負荷・拡張障害による左室充満圧の上昇を反映する。 ・心電図（A）：胸部誘導（V2〜V4）で高電位のQRS波を認め、I・aVL・V5・V6に陰性T波がみられる → 左室肥大と再分極異常を示す。 ・心エコー図（B）：心室中隔壁厚22.5mmに対し後壁厚8.6mmで、中隔／後壁比は約2.6（1.3以上で非対称性中隔肥大〈ASH〉とする）。左室腔は小さく（拡張期径38.0mm）、駆出率79.6％と収縮能はむしろ亢進している。弁膜症や左室流出路圧較差はない。 ・Holter心電図で非持続性心室頻拍（NSVT：3連発以上で30秒未満に自然停止する心室頻拍）を複数回認め、その際にふらつきを自覚している。 ・冠動脈造影で狭窄なし → 虚血性心疾患は否定的。 ・心臓造影MRIで中隔の心筋中層に遅延造影（LGE）→ 心筋の線維化を示す。
診断に至るプロセス
高血圧や大動脈弁狭窄症など肥大を説明する負荷がないにもかかわらず、中隔優位の非対称性左室肥大があり、左室腔は小さく収縮能は保たれ、流出路圧較差はない。これに家族歴を併せれば、非閉塞性肥大型心筋症（HCM）と診断できる。肥大型心筋症の多くはサルコメア（心筋収縮単位）蛋白の遺伝子変異による常染色体顕性（優性）遺伝であり、母方の家系に心疾患・突然死が集積していることと矛盾しない。鑑別として、心アミロイドーシスや Fabry 病など二次性の心肥大も念頭に置くが、36歳という若さで、肥大が中隔に限局し、心電図で胸部誘導が高電位である点は典型的な肥大型心筋症を支持する。
設問の考え方
本問で問われているのは症状の緩和ではなく「突然死の予防」である。肥大型心筋症の突然死の主因は心室頻拍・心室細動などの致死性心室性不整脈である。本例は、①若年者の突然死の家族歴、②不整脈が原因と考えられる失神・前失神、③Holter心電図での非持続性心室頻拍、④心臓MRIでの遅延造影（線維化）という突然死の危険因子を複数有する高リスク例である。致死性不整脈を確実に停止させ突然死を防げる手段は植込み型除細動器（ICD）であり、薬物療法では代替できない。
選択肢考察
- ×a. ジゴキシン投与
ジゴキシンはNa+/K+-ATPaseを阻害して心筋細胞内のCa2+を増やし、収縮力を強める強心薬であり、房室結節の伝導抑制による心拍数調節にも用いられる。肥大型心筋症ではもともと収縮能が保たれており（本例のEFは79.6％）、収縮力をさらに強めると左室腔が狭くなって流出路の圧較差を生じさせたり増悪させたりする危険がある。また心筋障害を伴う心臓では心室性不整脈を誘発しうる。突然死の予防効果はなく、本例では避けるべき薬剤である。
- ×b. ジソピラミド投与
ジソピラミドはVaughan Williams分類Ia群のNaチャネル遮断薬で、強い陰性変力作用を持つ。閉塞性肥大型心筋症では心収縮を弱めることで左室流出路の圧較差を下げ、労作時の息切れや胸部症状を和らげる目的で用いられる（同様の目的でシベンゾリンも使われる）。しかし本例には流出路圧較差がなく適応に乏しいうえ、抗不整脈薬で肥大型心筋症の突然死を予防できるというエビデンスはない。QT延長に伴う催不整脈作用にも注意が必要である。
- ×c. ループ利尿薬投与
ループ利尿薬はHenle係蹄上行脚のNa+-K+-2Cl-共輸送体を阻害して利尿をもたらし、肺うっ血や浮腫などの体液貯留を改善する。本例は浮腫・頸静脈怒張・肺うっ血・胸水がなく、うっ血の所見を欠くため適応はない。肥大型心筋症では左室が硬く小さいため、過度の利尿で前負荷が減ると心拍出量が低下し、閉塞性の場合は圧較差が増悪することもある。突然死の予防にもならない。
- ×d. 恒久的ペースメーカ植込み術
恒久的ペースメーカは、症状を伴う洞不全症候群や、Mobitz II型第2度・高度・第3度（完全）房室ブロックなどの徐脈性不整脈に対して心拍を補う治療である。本例で失神・ふらつきの原因と考えられるのは頻脈性の心室頻拍であり、徐脈は確認されていない（脈拍72/分、整）。ペースメーカには心室頻拍や心室細動を停止させる機能がないため、突然死の予防にはならない。なお閉塞性肥大型心筋症で右室心尖部ペーシングにより圧較差を下げる試みはあるが、本例は非閉塞性であり、突然死予防とも関係しない。
- ○e. 植込み型除細動器〈ICD〉植込み術
ICDは心内の電極で心室の電気活動を常時監視し、心室頻拍を検出すれば抗頻拍ペーシング、心室細動や停止しない心室頻拍には電気ショックを自動的に与えて洞調律に戻す装置である。致死性不整脈が起きても即座に停止させられるため、肥大型心筋症の突然死を確実に減らせる唯一の治療とされる。本例は心停止・持続性心室頻拍の既往はないが、若年突然死の家族歴、不整脈が原因と考えられる失神・前失神、非持続性心室頻拍、遅延造影という複数の危険因子を持つため、一次予防としてのICD植込みの適応となる。
肥大型心筋症（HCM）の概要
・定義：高血圧や大動脈弁狭窄症など、心肥大を説明できる負荷がないのに左室（ときに右室）心筋が肥大する疾患。左室の拡張障害が病態の中心である。 ・原因：約半数でサルコメア蛋白（βミオシン重鎖、ミオシン結合蛋白Cなど）の遺伝子変異が見つかり、多くは常染色体顕性（優性）遺伝である。そのため家族のスクリーニング（心電図・心エコー）が勧められる。 ・病型：安静時または誘発時に左室流出路圧較差が30mmHg以上あるものを閉塞性、ないものを非閉塞性とする。そのほか、心室中部閉塞型、心尖部肥大型、病期が進んで壁が薄くなり収縮能が低下した拡張相肥大型心筋症（拡張相HCM）がある。 ・心電図：左室高電位、ST-T変化（陰性T波）、異常Q波が多い。心尖部肥大型では胸部誘導に巨大陰性T波がみられる。 ・心エコー：非対称性中隔肥大（中隔／後壁比≧1.3）、左室腔の狭小化。閉塞性では僧帽弁前尖の収縮期前方運動（SAM）と流出路での加速血流がみられる。 ・心臓MRI：遅延造影は心筋線維化を示し、その範囲が広いほど不整脈や心不全の危険が高い。
突然死の危険因子
・心停止または持続性心室頻拍の既往（二次予防としてICDの適応） ・若年者の突然死の家族歴 ・原因不明の（不整脈が原因と考えられる）失神 ・Holter心電図での非持続性心室頻拍 ・著しい左室肥大（最大壁厚30mm以上） ・運動時の血圧上昇不良 ・広範な遅延造影、左室駆出率の低下（拡張相への移行）、左室心尖部瘤など 欧州では年齢、最大壁厚、左房径、流出路圧較差、突然死家族歴、非持続性心室頻拍、原因不明の失神から5年間の突然死リスクを推定するHCM Risk-SCDスコアも用いられる。これらの危険因子を総合して一次予防のICD植込みを判断する。
症状に対する治療
・β遮断薬、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（ベラパミル）：心拍数を下げて拡張時間を延ばし、症状を軽減する。 ・Ia群抗不整脈薬（ジソピラミド、シベンゾリン）：陰性変力作用により閉塞性HCMの圧較差を下げる。 ・心筋ミオシン阻害薬（マバカムテン）：過剰な心筋収縮を抑え、閉塞性HCMの圧較差と症状を改善する新しい薬剤である。 ・薬物抵抗性の閉塞性HCM：経皮的中隔心筋焼灼術（PTSMA、中隔枝にエタノールを注入して肥大心筋を壊死させる）や外科的中隔心筋切除術。 ・避けるべき薬剤：硝酸薬、ジギタリス、強力な利尿薬、β刺激薬など、前負荷を減らしたり収縮を強めたりする薬は閉塞性HCMの圧較差を悪化させる。 ・心房細動を合併した場合は、CHADS2スコアにかかわらず抗凝固療法を行う。 ・症状緩和の薬物療法では突然死を十分に防げないことが重要である。
POINT
・中隔／後壁比1.3以上の非対称性中隔肥大、小さな左室腔、保たれた（亢進した）収縮能 → 肥大型心筋症。 ・突然死の主因は心室頻拍・心室細動であり、予防の決め手は植込み型除細動器（ICD）。 ・突然死の危険因子：心停止・持続性VTの既往、若年突然死の家族歴、原因不明の失神、非持続性VT、最大壁厚30mm以上、運動時の血圧上昇不良、広範な遅延造影など。 ・β遮断薬・ジソピラミド・シベンゾリンは症状を軽減する治療であり、突然死は予防できない。 ・閉塞性HCMではジギタリス・硝酸薬・強い利尿など、収縮を強めたり前負荷を減らしたりする治療を避ける。 ・ペースメーカは徐脈性不整脈の治療であり、頻脈性心室性不整脈は止められない。