しぼんだ肺は急に膨らませるな―気胸ドレナージ後に潜む再膨張性肺水腫

所見の整理

・19歳男性。一昨日から息切れがあり、本日から胸痛を伴う呼吸困難が加わった（数日の経過で悪化する急性の呼吸器症状）。 ・脈拍104/分の頻脈、血圧98/62mmHgとやや低め、呼吸数22/分の頻呼吸、SpO2 90％（室内気）の低酸素血症がある。 ・右呼吸音が聴取できない。これは右肺に空気が入っていない、あるいは胸腔内の空気・液体で呼吸音が遮られていることを示し、気胸や大量胸水を考える所見である。 ・胸部エックス線写真では、右胸腔の肺紋理が消失して右肺が肺門側へ高度に虚脱し、縦隔が健側（左）へ偏位している。

診断

若年男性に突然〜急性に生じた胸痛と呼吸困難、片側の呼吸音消失、画像での肺虚脱から、右の自然気胸と診断する。自然気胸（原発性）は、肺尖部のブラ（気腫性嚢胞）が破れて起こり、やせ型・長身の若年男性に好発する。本例は縦隔偏位に加え頻脈・血圧低下傾向があり、胸腔内圧が上昇して静脈還流が妨げられる緊張性気胸へ移行しつつある状態と考えられ、速やかな胸腔ドレナージ（胸腔に管を入れて空気を外へ逃がす処置）が必要である。

設問の考え方

問われているのはドレナージ「後」に注意すべき合併症である。本例は症状出現から約2日が経過しており、高度に虚脱した肺がその間低換気・低灌流の状態にあった。この肺を急速に膨らませると、肺毛細血管の透過性が亢進して再膨張性肺水腫が起こりうる。したがって、ドレナージでは急激な陰圧吸引を避け、ドレナージ後も呼吸状態・咳・泡沫状痰・酸素化の悪化に注意して観察する必要がある。

自然気胸の概要

・原発性自然気胸：明らかな肺疾患のない人に、肺尖部のブラ・ブレブが破れて起こる。10〜20歳代のやせ型・長身の男性に多く、喫煙は危険因子となる。 ・続発性自然気胸：COPD（慢性閉塞性肺疾患）、間質性肺炎、肺癌、リンパ脈管筋腫症などの基礎疾患に伴う。女性では月経に伴う月経随伴性気胸（胸腔内子宮内膜症）もある。 ・症状：突然の胸痛（患側）、呼吸困難、乾性咳嗽。 ・身体所見：患側の呼吸音減弱・消失、打診での鼓音、声音振盪の減弱。 ・胸部エックス線：肺紋理の消失した透過性の高い領域と、虚脱した肺の辺縁（臓側胸膜線）。

重症度と治療

・軽度の虚脱：安静のみで経過観察。 ・中等度以上：胸腔穿刺による脱気や胸腔ドレナージ。 ・空気漏れの持続、再発例、両側例などでは胸腔鏡下手術（ブラ切除）を検討する。

緊張性気胸

・胸膜の破れ目が一方向弁のように働き、吸気ごとに胸腔内に空気がたまり胸腔内圧が上昇する。 ・縦隔が健側へ偏位し、静脈還流が障害されて頸静脈怒張、頻脈、低血圧からショックに至る（閉塞性ショック）。 ・診断が臨床的につけば画像を待たずに緊急脱気（胸腔穿刺）とドレナージを行う。

胸腔ドレナージの主な合併症

・再膨張性肺水腫 ・出血（肋間動静脈の損傷を避けるため肋骨上縁から挿入する） ・肺・横隔膜・肝臓・脾臓など臓器の損傷 ・皮下気腫 ・感染（膿胸） ・ドレーンの位置異常・閉塞