腹腔の圧は「膀胱」が教えてくれる―外傷術後に潜む腹部コンパートメント症候群
第118回医師国家試験 C問題 第68問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
61歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。 現病歴：乗用車で走行中に塀に衝突し腹部を強打し動けない状態だった。シートベルトを装着しておりエアバッグが作動していた。目撃者が救急車を要請した。 既往歴：虚血性心疾患で抗血小板薬を服用している。 生活歴：飲酒は機会飲酒。 家族歴：父と兄が高血圧症で治療中である。 現症：意識は清明。身長162cm，体重54kg。体温37.0℃。心拍数112/分，整。血圧80/44 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。皮膚は四肢に冷汗と湿潤を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨満しており，肝・脾を触知しない。腸雑音は減弱している。 検査所見：血液所見：赤血球410万，Hb 10.1g/dL，Ht 40％，白血球10,300（好中球75％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球17％），血小板32万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，アルブミン4.0g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 65U/L，ALT 34U/L，LD 177U/L（基準124～222），ALP 55U/L（基準38～113），γ-GT 32U/L（基準13～64），アミラーゼ130U/L（基準44～132），CK 382U/L（基準59～248），尿素窒素22mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，尿酸6.2mg/dL，血糖228mg/dL，HbA1c 5.8％（基準4.9～6.0），Na 142mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 97mEq/L。
小腸，腸間膜および脾臓の損傷に対して小腸切除と脾臓摘出を行った。小腸は浮腫が認められたが，閉腹は可能であった。ICU入室後，心拍数68/分，血圧132/76mmHgまで改善した。動脈血ガス分析（調節呼吸，FIO2 0.3）はpH 7.40，PaCO2 35Torr，PaO2 180Torr，HCO3－ 21mEq/L，BE －6mEq/Lであった。 この段階で腹部コンパートメント症候群を評価するために腹腔内圧をモニターする際，最も有用な測定部位はどれか。
- a.胸腔
- b.食道
- c.頭蓋内
- d.動脈内
- e.膀胱
対話形式の解説
ドクター
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出血性ショックに対する大量輸液や腹部手術の後は、腸管・腸間膜の浮腫により腹腔内圧が上昇し、換気障害・心拍出量低下・乏尿を伴う腹部コンパートメント症候群（ACS）をきたすことがあります。腹腔内圧は、尿道カテーテルを利用し、膀胱に最大25mLの生理食塩水を注入して中腋窩線をゼロ点に呼気終末で測る膀胱内圧測定が、低侵襲で繰り返し行える標準法です。胸腔内圧や食道内圧は横隔膜より上の圧、頭蓋内圧や動脈圧は別の目的の指標であり、腹腔内圧の評価には用いません。腹腔内圧12mmHg以上をIAH、20mmHg超の持続と新たな臓器障害をACSと定義し、改善しなければ開腹減圧を検討します。重症外傷の術後に「どこで何を見張るか」を知っておくことは、ICUでの合併症の早期発見に直結します。
解答・解説
正解はeです
これまでの経過
高エネルギー交通外傷で腹部を強打し、脾損傷による出血性ショックと腸管損傷（小腸穿孔）をきたした症例である。緊急開腹術で小腸切除と脾臓摘出が行われた。
術後の状態の読み取り
・心拍数68/分、血圧132/76 mmHg: ショックからは離脱している。 ・動脈血ガス（調節呼吸、FIO2 0.3）: pH 7.40 と正常範囲だが、HCO3− 21 mEq/L、BE −6 mEq/L と代謝性アシドーシスが残っており、PaCO2 35 Torr とやや低めに保たれて pH が代償されている。ショック時の組織低灌流の影響がまだ残っていることを示す。PaO2 180 Torr を FIO2 0.3 で割ると P/F 比は600で、酸素化は良好である。 ・小腸の浮腫があり、閉腹はできたものの余裕が少ない状況である。
腹部コンパートメント症候群が問題になる理由
出血性ショックに対する大量の輸液・輸血、手術侵襲、腹膜炎によって毛細血管から水分が漏れ出し、腸管や腸間膜の浮腫が術後にさらに進むことがある。腹壁で囲まれた腹腔という限られた空間の中で内容物が増えると、腹腔内圧が上昇する。すると腸管の血流が低下して虚血となり、浮腫がさらに悪化して腹腔内圧が上がるという悪循環が生じる。腹腔内圧の上昇により、横隔膜が押し上げられて換気が障害され、下大静脈が圧迫されて静脈還流と心拍出量が低下し、腎静脈・腎実質の圧迫で乏尿となる。このように腹腔内圧の上昇が臓器障害を引き起こした状態が腹部コンパートメント症候群（ACS）である。本例は大量輸液が行われた重症外傷の術後で、腸管浮腫を伴って閉腹しており、ACS のハイリスク例である。
設問の考え方
腹腔内圧を直接測るには腹腔内に針やカテーテルを入れる必要があるが、これは侵襲的である。そこで、腹腔内圧をよく反映し、かつ簡単に測れる部位として、膀胱に留置した尿道カテーテルを利用して膀胱内圧を測定する方法が標準的に用いられている。
選択肢考察
- ×a. 胸腔
胸腔は横隔膜によって腹腔と隔てられた別の区画であり、胸腔内圧は腹腔内圧そのものを表さない。腹腔内圧が高くなると横隔膜を介して胸腔内圧も上がるが、呼吸（とくに人工呼吸の設定）の影響を強く受けるため、ACS の評価指標にはならない。また、胸腔内圧を直接測るには胸腔穿刺が必要で侵襲的である。
- ×b. 食道
食道は胸腔内（縦隔）を走行しており、食道内圧は胸腔内圧（胸膜腔内圧）の代用指標として、人工呼吸管理中の呼吸力学の評価に用いられる。腹腔内圧を反映するものではない。なお、腹腔内にある胃の内圧（胃内圧）は腹腔内圧の推定に使われることがあるが、標準的な方法は膀胱内圧測定である。
- ×c. 頭蓋内
頭蓋内圧は、重症頭部外傷や脳浮腫などで頭蓋内圧亢進を監視する目的で測定されるもので、腹腔内圧とは関係しない。本例は頭頸部CTでも異常がなく、頭蓋内圧を測定する必要もない。なお、腹腔内圧の著しい上昇は胸腔内圧を上げて脳からの静脈還流を妨げ、二次的に頭蓋内圧を上げることがあるが、頭蓋内圧から腹腔内圧を評価することはできない。
- ×d. 動脈内
動脈内圧（観血的動脈圧）は、動脈ラインにより血圧を連続的にモニターするもので、心拍出量と血管抵抗によって決まる。腹腔内圧を反映するものではない。ただし、腹部灌流圧（平均動脈圧から腹腔内圧を引いた値）を求める際には平均動脈圧を用いるので、腹腔内圧とあわせて評価に役立つ。
- ○e. 膀胱
膀胱は骨盤内にあって壁が柔らかく、腹膜を介して腹腔に接しているため、少量の液体を入れた状態では膀胱内圧が腹腔内圧をよく反映する。尿道カテーテルがすでに留置されていれば追加の侵襲がほとんどなく、ベッドサイドで繰り返し測定できる。方法は、仰臥位で膀胱内に最大25 mL の滅菌生理食塩水を注入し、中腋窩線の高さを基準点（ゼロ点）として、呼気終末に圧を測定し、mmHg で表す。腹部コンパートメント症候群の国際的な定義でも、膀胱内圧による測定が標準法とされている。
腹腔内圧上昇（IAH）と腹部コンパートメント症候群（ACS）の定義
世界腹部コンパートメント症候群学会（WSACS）の定義による。 ・正常の腹腔内圧: 重症患者でおおよそ5〜7 mmHg。 ・腹腔内圧上昇（IAH: intra-abdominal hypertension）: 腹腔内圧が持続的または繰り返し12 mmHg 以上。重症度は Grade I 12〜15、Grade II 16〜20、Grade III 21〜25、Grade IV 25 mmHg 超に分けられる。 ・腹部コンパートメント症候群（ACS）: 腹腔内圧が持続的に20 mmHg を超え、新たな臓器障害（臓器不全）を伴うもの（腹部灌流圧の低下の有無は問わない）。 ・腹部灌流圧 = 平均動脈圧 − 腹腔内圧。
原因
一次性（腹部・骨盤内の損傷や疾患によるもの: 腹部外傷、腹腔内出血、重症急性膵炎、腹部手術後など）と、二次性（腹部以外が原因で、大量輸液による腸管・腹壁浮腫など: 広範囲熱傷、敗血症など）がある。
症状・所見
腹部の緊満、人工呼吸中の気道内圧の上昇と換気量の低下、高二酸化炭素血症、乏尿・腎機能障害、心拍出量の低下（中心静脈圧は高値でも循環血液量は足りない）、腸管虚血による乳酸値の上昇など。
治療
鎮痛・鎮静や筋弛緩による腹壁の緊張の緩和、経鼻胃管による消化管の減圧、過剰な輸液の制限や利尿、腹水の穿刺排液などの内科的治療を行い、それでも改善しない ACS には開腹減圧術を行い、閉腹せずに腹部を開いたまま管理する（open abdomen management）。ダメージコントロール手術後で腸管浮腫が強い場合には、初めから閉腹せずに一時的に腹部を覆っておく方法も選ばれる。
脾摘後の注意
脾臓を摘出した患者では、肺炎球菌などの莢膜をもつ細菌による重症感染症（脾摘後重症感染症〈OPSI〉）が起こりやすくなるため、肺炎球菌ワクチンなどの予防接種を行う。
POINT
・腹腔内圧は膀胱内圧で測定するのが標準法である（生理食塩水最大25 mL 注入、仰臥位、中腋窩線でゼロ点、呼気終末に測定）。 ・IAH は腹腔内圧12 mmHg 以上、ACS は20 mmHg 超の持続と新たな臓器障害の出現で定義される。 ・大量輸液を要した重症外傷や腸管浮腫を伴う術後は ACS のハイリスクである。 ・ACS は換気障害（気道内圧上昇）、心拍出量低下、乏尿をきたし、重症例では開腹減圧を行う。